臂丛麻醉下手法松解、推拿治疗肩关节周围炎的临床观察

2012-08-04 05:23苏国宏朱俊琛罗建明郑根贤指导魏福良
颈腰痛杂志 2012年4期
关键词:臂丛肩部肩周炎

苏国宏,朱俊琛,罗建明,郑根贤 指导:魏福良

(安徽中医学院第二附属医院,合肥 230061)

肩周炎俗称“漏肩风”、“肩凝症”和“五十肩”等,属中医痹症范畴。是由肩关节周围肌腱、肌肉、滑囊和关节囊等软组织的慢性炎症、粘连引起的以肩关节周围疼痛、运动受限为主要症状的症候群。因疼痛、功能受限给患者带来极大痛苦,生活、工作受到极大的影响。该病的非手术治疗方法种类繁多,如功能锻炼、药物、针灸、推拿等等。但普遍存在疗效不确定、疗程长等问题。笔者于2010-7-2011-12 应用臂丛神经阻滞下肩关节松解加推拿治疗重症肩周炎患者,效果良好。现报道如下:

1 临床资料

1.1 一般资料 患者均来自于安徽中医学院第二附属医院,按就诊的先后顺序随机分为治疗组和对照组各32例。治疗组男12例,女20例;年龄最小20岁,最大75岁,平均55.96岁;病程1 月~10 月;对照组男13例,女19例;年龄最小25岁,最大72岁,平均56.13岁;病程1 月~8 月;两组患者在性别、年龄、病程方面差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准 参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》[1]中肩周炎的诊断标准:①多发于中老年人,或继发于肱二头肌腱炎或上肢创伤;②肩部疼痛、压痛、放射痛,夜间疼痛加剧;③活动受限,以上肢上举、后伸、外展、内旋最为明显;④可有三角肌肿胀,后期可有肌萎缩;⑤肩关节X 线检查多为阴性,部分患者可有肌腱钙化、骨质疏松或增生。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准;②自愿接受随机分组;③在接受本疗法前一周内未接受其他相关的治疗;④患者签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①颈椎病、肩关节结核、肿瘤、感染者;②皮肤温觉感觉迟钝者;③妊娠妇女及哺乳妇女;④顺应性差,不能坚持本方案或可能影响疗效观察者;⑤患肢有血管、神经损伤史者;⑥合并严重心、肝、肾疾病者;⑦合并肩关节外伤,尚未痊愈者;⑧麻醉禁忌者;⑨相关药物过敏者。

1.5 治疗方法

1.5.1 治疗组

(1)臂丛麻醉下手法松解 为确保安全及无菌操作,治疗在手术室进行。患者平卧于手术床上,在患侧锁骨中点上方按外科手术要求皮肤消毒后,铺无菌洞巾,戴无菌手套,用1%盐酸利多卡因注射液进行锁骨上肌间沟臂丛神经阻滞麻醉。待患侧上肢深、浅感觉均消失,肌肉完全松弛后进行手法松解。嘱患者取仰卧位,术者站于床边,一手固定患肩,另一手握住患者腕部,反复环行转动肩关节,幅度由小到大,以进一步放松肩部肌肉。然后术者一手握住患肢前臂,一手握住肩部,将患肢外展90°,再将患肢向头部方向上举,并徐徐向床面方向按压,直至将上肢贴于床面,臂上举达180°。然后扶患者挺腰坐稳,将患肢徐徐内旋,使手指触及对侧肩胛骨,手在头后能摸到对侧耳朵;患肢内收使肘关节达胸骨中线,肘关节贴到胸部,掌心到达对侧肩部;患肢屈肘,术者将患肢手掌背面紧贴患者背部,使其肩关节内收屈肘,顺势徐缓用力牵引使其手指尽量触及对侧肩胛骨下角。在松解过程中,常可听到“嘶嘶”之撕裂声,并且手下有失去阻力感觉,提示粘连已被有效松解。术后用三角巾将患肢悬吊于胸前以防肩关节脱位。术后第2天进行推拿治疗。

(2)推拿治疗 患者坐位,医者用一手托住患肢上臂使其尽量外展,另一手用一指禅、滚、揉、拿、捏、按法施术,重点在肩前部、三角肌部及肩后部。同时配合患肢的被动外展、外旋和内旋活动,在活动到最大角度时保持一定外力并停留10~15 秒,动作幅度由小到大,循序渐进,手法要动作柔和,切忌粗暴用力。活动次数可分别操作10 次左右,用力以患者能忍受为度。最后用搓法、擦法、拔伸法、抖法作用于患肢5 次结束手法治疗。在推拿治疗的过程中,对患者主观感觉疼痛的部位和肌肉张力增高的部位,是施治的重点部位。每日1 次,10 次为1 疗程。

1.5.2 对照组 采用针灸及推拿治疗。

(1)针灸治疗 针刺主要选取患侧大椎、巨骨、肩髃、肩前、肩贞、臂臑、曲池、手三里、合谷、条口等穴位。选用0.30 mm×40 mm 华佗牌一次性针灸针,用75%酒精棉球消毒皮肤,刺入穴位,以得气为度,各穴每隔10 min 行针1 次,留针30 min。针后肩部用特定电磁波照射(TDP),保持距离25 cm 左右,注意不能烫伤皮肤,以皮肤潮红为度。每日1 次,10 次为1 疗程。所有患者均治疗2个疗程。治疗2个疗程后统计疗效。

(2)推拿治疗与治疗组相同。

(3)功能锻炼全部患者均行蝎子爬墙、手拉滑车、弯腰划圈、体后拉肩、双手托天等练功动作,每次20 min,每日3 次。

2 疗效观察

2.1 疼痛程度 采用疼痛视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale,VAS)观测患者肩部疼痛程度。用一条10 cm长的水平标尺,两端分别表示“无痛”(0)和“剧烈疼痛”(10)。被测者根据其感受程度,在相应部位作标记,得到疼痛分值。

2.2 疗效标准 参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》[1]治愈:肩部疼痛消失,肩关节活动范围恢复正常;显效:肩部疼痛明显缓解,肩关节活动范围明显改善;有效:肩部疼痛基本缓解,肩关节活动范围部分改善;无效:症状、体征均无好转。

2.3 统计学方法 对采集到的数据进行统计学处理。方法是:计数资料用X2检验、计量资料用t 检验。

2.4 治疗结果

(1)两组患者疼痛程度的比较两组治疗前比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性;两组治疗后VAS评分均较治疗前降低(治疗组:t=41.750,P=0.000;对照组:t=30.256,P=0.000);但治疗后治疗组VAS 评分的降低程度较对照组明显(t=8.485,P=0.000),说明治疗组止痛作用明显优于对照组。见表1

表1 两组患者疼痛VAS 评分±s

(2)两组综合疗效比较两组综合疗效比较,治疗组优于对照组(x2=9.057 P>0.01)。虽然对照组也有很高的有效率,但从愈显率来分析则治疗组明显优于对照组。尤其是从治愈情况来分析则突出显示治疗组的优势。见表2

表2 两组综合疗效比较例

3 讨论

肩周炎好发于40岁以上的患者,女多于男(约3:1),左肩多于右肩,肩周炎病因至今不清[2]。一般认为其发生与肩关节的退行性变、肩部的慢性劳损、急性外伤、受凉、感染、活动减少等因素有关。上述因素造成肩关节周围肌腱、韧带、滑囊、肌肉、关节囊的增生、粗糙、粘连,产生疼痛和运动受限。肩周炎虽有自愈倾向,但因后期粘连非常紧,甚至与骨膜粘连,此时疼痛虽然消失,而功能障碍难以恢复。其病理改变主要发生在盂肱关节,其周围的联合肌腱与关节囊紧密相连,附着于肱骨上端如袖套状,称为肩袖;肩袖是肩关节活动时受力最大的结构之一,易于损伤;肱二头肌腱长头经过肱骨结节间沟的骨纤维段是炎症好发之处,肱二头肌腱短头受炎症影响后肌肉痉挛而影响肩外展、后伸。

基于以上病因病理,笔者采取臂丛神经麻醉下行肩关节松解术,能使患者肌肉松弛,更有利于松解,手法松解粘连彻底,使患者减少痛苦,松解过程中疼痛程度完全可以承受,甚至无痛,尤其适用于中、重度的肩周炎患者。本研究通过治疗组与对照组比较,也印证了臂丛神经麻醉下行肩关节松解术对肩周炎治疗效果更好[3]。配以适当的推拿治疗可以巩固疗效、减少术后疼痛及再粘连的发生。

臂丛阻滞一定要注意无菌操作,防止感染等并发症,因此我们的治疗在手术室进行,并按照外科手术的要求。肩关节手法松解动作要尽量轻柔,切忌用暴力以免损伤关节囊、造成肩关节脱位及骨折等意外情况。肩关节松解后的推拿治疗应柔和、有力、渗透,以达理筋通络、行痹止痛、滑利关节之目的,加速气血运行,促使炎症吸收,防止再次粘连,使肩关节的功能得以恢复正常,患者感觉舒适。

术后指导患者进行积极而适度的功能锻炼,有助于促进血液循环、改善肌力、增强疗效、缩短病程,且可预防肌肉、肌腱、关节囊、肩周滑囊等组织的再次粘连、挛缩,促进萎缩肌肉恢复,既可提高治疗效果又可增加患者治疗的信心[4]。有利于肩关节正常活动的恢复。

虽然目前用于肩周炎治疗的手段有很多,如针灸治疗、推拿治疗、中西药口服、药物外敷、磁疗、水疗、小针刀治疗等等。但单一疗法的临床效果并不十分理想,普遍存在疗效不确切、疗程长等问题。本疗法(臂丛阻滞下手法松解肩关节)松解只进行1 次即可,不仅能使患者在无痛的情况下最快地缓解粘连症状,改变疼痛-痉挛缺血-疼痛的恶性循环,患者亦易于接受,很好的克服了疗效不确切、疗程长等问题,明显提高了肩周炎的治疗效果,值得临床推广使用。

[1]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[s].南京:南京大学出版社,1994.186-187.

[2]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].第3 版.北京:人民军医出版社,2005.1614.

[3]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学:下册[M].第3 版.北京:人民卫生出版社,2006.2559-2562.

[4]杨时光,刘有亮,张少文.无痛性肩关节松解术治疗肩关节周围炎[J].中医正骨,2007:19(4):40.

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