吕辉照,陈阳,赵枫,曹杰,陈超
(解放军第180 医院骨二科,福建 泉州 362000)
间融合术被认为是腰椎退行性失稳的理想治疗方法,应用双侧Cage 进行后路腰椎椎间融合已成为标准术式。但是偶尔由于技术原因术中只能放置单枚Cage,例如引起出血的硬膜外血管丛、狭窄的椎间隙、变异的神经根阻碍椎间盘的显露,或者初次手术后粘连难以牵开神经根等原因。单枚Cage 是否能提供与双枚Cage 融合相同的稳定性、强度和融合率尚不明确。本研究着重对这个问题进行探讨,报道如下。
在2004-03-2008-02 间,我院进行了100例椎弓峡部裂性腰椎滑脱(Meyerding I 级或II 级)患者的前瞻性研究,患者接受椎管减压、单节段钉棒内固定和单枚或双枚Cage 椎间植骨融合术。纳入标准:腰背部疼痛、活动障碍伴或不伴有下肢疼痛等神经症状;至少保守治疗6周无效;在相应节段MRI 检查中证实椎管狭窄;侧位X 线片证实腰椎弓峡部裂性滑脱I~II 度。排除标准:椎体骨折;感染;肿瘤;局部拥有1 次以上手术;超过一个节段的椎管狭窄;涉及交通事故或工伤事故相关的诉讼。
所有患者根据信封分组法随机分为两组,单数者为A组,双数者为B组。9例患者失去随访,将其排除在外,其余91例患者随访至少2年。A组为单Cage组,患者47例,主要症状为腰背痛36例,下肢痛40例;滑脱节段L5-S130例,L4-517例;慢性内科疾病18例。B组为双Cage组,患者44例,主要症状为腰背痛38例,下肢痛41例;滑脱节段L5-S130例,L4-514例;慢性内科疾病18例。两组患者年龄、性别差异、手术节段和相关的慢性内科疾病数无显著差异(表1)。
所有患者均由同一组手术医生采用标准的手术技术进行[1]。完整的后路椎管减压包括全椎板切除、椎间盘切除和神经根管减压。融合过程由单枚或双枚填充自体骨的GEB Cage(北京威高亚华)及4枚椎弓根钉系统(北京威高亚华,PATH5.5 胸腰椎钉棒系统)共同完成。植骨来源为髂嵴部取骨和椎管减压所获得的椎板和棘突骨质。术后绝对卧床1个月后,患者在胸腰支具保护下活动,其中支具需配带3个月。
根据疼痛视觉评分表(visual analogue scale,VAS)评估腰背部和下肢疼痛改善程度,Oswestry 功能障碍问卷表(Oswestry Disability Questionaire)分析功能障碍程度[2],Kirkaldy-Willis 评分标准(Kirkaldy-Willis Critiria)分析综合临床疗效[3]。所有临床分析包括术前、术后1年和术后2年的结果。另外,手术时间、术中及术后第1 天的失血量和术后并发症也被记录下来。
滑脱程度以滑脱椎体相对下位椎体的前移百分度表示。椎间隙融合标志:侧位X 线片上见到Cage前方骨桥形成,或过伸过屈位上椎间隙夹角小于5o的活动度,并且Cage周围没有X 线透亮区或Cage移位[4]。
所有数据采用SPSS 11.0 进行统计分析。卡方检验(Chi-Squared test)用于统计非连续性数据,t 检验用于统计连续性数据。
A组平均手术时间为144 min(100~240 min),B组为167 min(110-270 min),两组手术时间有非常显著性差异(P=0.0002)。术中及术后24 h 总出血量A组为756 ml(510-1440 ml),B组为817 ml(620-1730 ml),两组总出血量有非常显著性差异(P<0.0001)。术后并发症:A组包括1例暂时性神经麻痹、1例深部感染;B组包括1例暂时性神经麻痹、1例永久性神经麻痹和1例深部感染。术后感染经切开引流和应用敏感抗生素治愈,没有患者需要行翻修术。两组患者腰背部疼痛及下肢疼痛均有显著改善(P<0.001),组间比较没有显著性差异(P>0.05)。两组在平均Oswestry 评分上没有显著性差异(P>0.05)(表2)。在Kirkcaldy-Willis 评分上,A组的1年优良率为89.4%,2年优良率为85.1%,B组的相应指数90.9%、84.1%(表3),两组比较也没有显著差异。两组病例的术后及术后第1、2年的平均滑移程度见表4,比较无显著性差异。两组各阶段的融合率见表5,比较无显著性差异。
腰椎椎间融合术的目的是减轻神经根压迫并达到腰椎的稳定性,后路椎间融合允许将植骨块放置在靠近椎体运动轴线上,骨融合后将提供更大的强度和稳定性,而且Cage 的使用可以增加椎间隙高度和神经根管的高度。
腰椎Cage 融合的临床疗效已有广泛报道。2005年McAfee 等[5]报道120例腰椎滑脱的患者采用经椎间孔单枚Cage 腰椎椎间融合术治疗,融合率达97.5%。Fogel[6]和Zhao[7]在双枚Cage 腰椎融合术的研究中报道的融合率分别为93.4%和95.9%。但腰椎滑脱行单、双枚Cage 融合术之间的临床疗效比较鲜有报道。
最近的生物力学研究表明,经椎间孔单枚Cage腰椎椎间融合与经后路双枚Cage 腰椎椎间融合术的初始稳定性和强度没有显著性差异[8]。Chen 等[9]在猪的模型中发现单枚Cage 联合单侧椎弓根螺钉固定的效果与单枚Cage 联合双侧椎弓根螺钉固定相似。Kettler 等[10]报道在人类尸体中单枚Cage 融合的稳定性与双枚Cage 相似,Cage 的位置不会影响脊柱序列的稳定性,结构的稳定性主要由双侧椎弓根螺钉形成。在我们的研究中,A组应用了单枚楔形的Cage,而B组则应用双枚Cage。在两组病例术后2年的平均滑脱程度降低至10%,A组和B组的改善程度无显著性差异,这说明单、双枚Cage 联合椎弓根系统的稳定性无显著性差异。
椎间隙的最大可用植骨面积上的骨移植对于融合的成功至关重要。Prolo、Oklund 和Butcher[11]报道要达到成功的融合,77%以上的可用椎间隙空间内应充满移植骨。CT 扫描研究显示单枚Cage 经椎间孔腰椎间融合术时,应该切除终板横断面56%以上的软骨才能保证顺利融合。单枚Cage 只占用小部分的终板面积,因此额外的植骨应填实在Cage周围,尽量充满椎间隙空间[12]。我们的研究结果显示,两组病例具有相似的椎间隙融合率,融合率与Cage 的数量无关,而与有效植骨面积有关。
双枚Cage 融合的不利影响是增加了硬膜外出血和神经根牵拉并发伤、硬膜囊撕裂的风险。部分研究报道了使用双枚Cage 融合时较高的并发症发生率。Elias 等[13]在67例单纯使用双枚带螺纹Cage 行椎间融合术的患者中发现15%的硬膜囊撕裂和术后神经根损伤的发生率,其中在这10例术后神经根病的患者中,6例在MRI 上显示硬膜上纤维化,1例蛛网膜炎,1例复发性椎间盘突出,另外有1例出现永久性运动障碍和性功能障碍。Okuyama 等[14]研究了腰椎椎间融合联合椎弓根螺钉系统内固定的病例后,发现8%的神经病损率,他认为双侧融合手术技术要求高,并且并发症率也较高。然而在我们的研究中,两组的并发症发生率相似,A组为13%(47例中占6例),B组为14%(44例中占6例),两组均未出现硬膜囊撕裂的并发症,这可能与经后正中入路可以行双侧椎板减压,增加硬膜囊和神经根的显露有关。神经根病损发生率较低:A组为2.1%(47例中占1例),B组为4.5%(44例中占2例)。术后神经根病损与术中为在椎间隙内装入较大的Cage 时将硬膜囊和神经根向内侧过度牵拉的程度有关。
综上所述,我们的研究表明单枚或者双枚Cage腰椎间融合联合椎弓根螺钉内固定术治疗腰椎滑脱,具有相同的融合率和临床疗效,并发症发生率相似。
表1 两组腰椎滑脱患者一般情况
表2 两组患者疼痛与功能障碍评分
表3 总体疗效比较
表4 椎体滑脱度
表5 融合率比较
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