单、双侧入路PVP 治疗骨质疏松性胸椎骨折的对比研究

魏新建，纪向辉，张福华

（解放军第371 中心医院脊柱外科，河南 新乡 453000）

经皮穿刺椎体成形术（PVP）是临床上操作简便、疗效可靠而且费用低廉的椎体强化技术[1]。我科自2007年8 月以来，采用PVP 技术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折275例，早期采用双侧入路，后期均采用单侧入路。现筛选出46例胸椎骨折，对这两种入路的疗效进行比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 46例中，男17例，女29例；年龄57～84岁，平均71.6岁；均为单个椎体骨折，单、双侧入路组骨折椎体数相同，均为23例，分布在T7-T12范围，压缩程度均小于1/3。所有患者均有明显的伤椎区域疼痛症状，翻身等改变姿势时疼痛加重，3例患者被门诊以“肋间神经痛”收入胸外科治疗，2例患者因“腹胀、腹痛”被门诊以“肠梗阻”收入普通外科治疗。所有病例均行X 线平片、CT 和骨密度检查，MRI 检查确定“责任椎体”，所有病例均行心、肺等重要脏器功能检查和评估，并控制和治疗内科疾病。

1.2 手术方法

1.2.1 单侧入路组 采用四步法单侧入路椎体成形术。（1）确定Y 轴：将患者置于与术中相同的俯卧位，确定好责任椎体，运用西门子公司生产的64 层螺旋CT 机扫描，扫描后选取椎弓根最大直径横断面层面，也是穿刺最安全平面，然后测量数据。穿刺内倾角：在该层面上，假设从左侧穿刺。选取穿刺目的点A 点（位于椎体前中1/3 交界处，棘突B 与椎体前缘C 连线上或稍偏右侧），过A 做椎弓根内侧皮质连线，与皮肤交于D 点，AD 连线与BC 夹角即为穿刺内倾角。棘突旁开距离：测得D 点到BC 距离，即为棘突旁开距离，由此在皮肤上标记与棘突正中连线平行的Y 轴。（2）确定X 轴：消毒铺巾。DSA 侧位定位，用穿刺针在Y 轴上滑动，确定手术椎体、椎弓根方向、模拟穿刺路径，通过椎弓根延长线找出侧位皮肤穿刺点E，注意纠正椎体旋转。（3）穿刺：行E 点局部浸润麻醉，在DSA 监视下进行侧位穿刺，保持穿刺角度，进入骨质后行正位透视，通过手感微调穿刺针（山东冠龙医疗器械公司）进入椎体目的点，注意穿刺针尖侧位到达椎体后缘时，决不能在正位过椎弓根内缘。（4）注射骨水泥：抽出穿刺针内芯，将注射用Ⅲ型丙烯酸树脂骨水泥（天津市合成材料工业研究所）调至拉丝期。DSA 连续监视下，用5 ml 注射器缓慢推注，间断退针推注，最后将穿刺针芯缓慢插入完成注射。此期间注意观察骨水泥在椎体内分布和弥散情况，应特别注意是否有骨水泥向椎体静脉渗漏或由骨裂隙向硬膜外间隙和神经根孔渗漏，如发生应立刻停止注射，待骨水泥流动性减小后再注射，若骨水泥注射压力变大，则用针芯进行2～3 次推注。透视见骨水泥充填良好后，拔出穿刺针，结束手术。

1.2.2 双侧入路组 DSA 正位定位双侧椎弓根并分别穿刺，穿刺针分别到达椎体一侧中点后同上法行骨水泥注入，侧位透视监控，骨水泥固化后再行对侧灌注。

1.2.3 术后处理 骨水泥注射完毕后观察10～15 min，行X 线检查了解骨水泥分布情况，卧床休息24 h 后戴胸椎支具下床活动，应用抗生素1～2 d。常规进行骨质疏松治疗。

1.3 观察指标 以手术时间、X 线透视次数、骨水泥注入量、术后1周视觉模拟疼痛评分（VAS）改善率、疗效及并发症（如骨水泥渗漏、脊髓神经损伤、肺栓塞等）发生情况为观察指标。VAS 改善率＝治疗前后VAS 得分差值/治疗前VAS 得分×100%。疗效评价标准：疼痛完全缓解（疼痛消失）或部分缓解（疼痛较治疗前明显减轻，睡眠基本不受影响，能正常生活）为有效，疼痛轻度缓解（疼痛较前减轻，但仍明显，睡眠受干扰）或无变化为无效。

2 结果

2.1 手术均操作成功，双侧入路组骨水泥对称分布；单侧入路组中19个椎体骨水泥弥散分布均匀，4个椎体弥散不均匀，但均越过椎体中线。双侧入路组骨水泥向椎体前方渗漏3个椎体，侧方渗漏1个椎体，向椎间盘内渗漏1个椎体，无椎体后方渗漏。单侧入路组骨水泥向椎体前方渗漏2个椎体，侧方渗漏1 椎体，向椎间盘内渗漏1个椎体，无椎体后方渗漏，无脊髓和神经根损伤，无术中死亡及心脑血管系统急性不良反应发生。

2.2 单侧入路组与双侧入路组各项观察指标比较见表1。

表1 两组各项观察指标比较

3 讨论

随着人口的老龄化，老年性骨质疏松症在世界范围内已成流行趋势。据报道，目前我国潜在骨质疏松症患者约8800 万人，约占全国总人口7%[2]。经皮穿刺椎体成形术（PVP）作为一种有效、微创的手术方法，在骨质疏松性椎体压缩骨折及骨肿瘤等治疗方面有着明显的优越性。但在选择单侧入路或双侧入路术式等问题上尚存在争议。生物力学实验显示，通过双侧穿刺，骨水泥在松质骨内可获得最佳分布[3]；部分术者为达到骨水泥的良好分布倾向于双侧术式，但双侧PVP 时脊髓神经损伤及椎弓根骨折的发生概率增加，且手术时间延长、X 线暴露增加[4]。部分学者主张单侧入路PVP，对透视显示骨水泥分布不满意者再行双侧椎弓根入路[5]；Kim 等[6]认为通过恰当操作使针尖达合适位置后，经单侧椎弓根穿刺灌注骨水泥亦可获得满意的双侧分布及止痛效果。

关于骨水泥注射剂量与疗效的关系目前尚无定论，多数学者认为疼痛缓解率与椎体填充比例无平行关系，Amar 等[7]对97例患者258个椎体行PVP，术后3 d 随访发现，胸腰段椎体注射骨水泥2～6ml即能获得较好疗效，但注射剂量的增多势必增加骨水泥渗漏风险。本文单侧入路组和双侧入路组每个椎体注入骨水泥量分别为（3.5±0.96）ml、（5.8±1.27）ml，效果均较好，表明骨水泥注射剂量与疗效并不成正比。

临床实践中我们采用四步法进行单侧入路椎体成形术：术前应用CT 进行测量，确定穿刺内倾角，标注皮肤Y 轴；然后术中行侧位定位确定手术椎体、椎弓根方向、模拟穿刺路径，在Y 轴上标注侧位皮肤穿刺点，从而能快速确定最终皮肤穿刺点进行控制性穿刺，准确到达穿刺目的点。我们发现此穿刺路径一般通过横突尖端、肋-椎弓根复合体进入椎体，针尖往往能越过椎体中线到达对侧，此时强调退针注射，骨水泥可获得满意的双侧分布。单侧入路组患者均行左侧单侧穿刺手术，其中19个椎体骨水泥弥散分布均匀，4个椎体弥散不均匀，但均越过椎体中线。资料显示，单侧入路组和双侧入路组术后VAS 改善率及疗效差异无统计学意义，双侧入路组手术时间、透视次数、骨水泥用量均显著多于单侧入路组，提示单侧入路PVP 治疗骨质疏松性胸椎压缩骨折效果确切，且可明显缩短手术及放射暴露时间、减少骨水泥用量。

图1 胸椎多椎体骨质疏松性压缩骨折

图2 术前设计穿刺路径

图3 术中及术后影像，见骨水泥充填满意

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