急性右心室心肌梗塞40例诊治体会

陕西省韩城市人民医院心内科 （韩城715400） 刘江茹 刘剑虹

急性右心室心肌梗塞是一种特殊类型的心肌梗塞，发病率占心肌梗塞的12%～43%，易误诊、漏诊。为正确认识右心室心肌梗塞的临床特征、诊断及治疗。现将我院2007年3月至2011年8月住院的40例急性右心室心肌梗塞患者的临床资料分析如下。

临床资料

1 一般资料 本组男26例，年龄35～72岁，平均年龄53.5岁；女14例，年龄46～75岁，平均年龄60.5岁。发病时间6h内28例，6～24h8例，24h以上4例。40例均符合急性右心室心肌梗塞的诊断标准［1］。基础疾病：高血压22例（55%）、心绞痛26例（65%）、高血脂24例（60%）、糖尿病14例（35%）。诱因：体力活动26例（65%）、一般活动6例（15%）、情绪波动6例（15%）、无诱因2例（5%）。症状及特征：持续心前区疼痛36例 （90%），心悸、胸闷、气促32例 （80%），恶心、呕吐、大汗32例 （80%），血压低于90／50mmHg 34例 （85%），颈静脉怒张22例 （55%），双肺底湿啰音2例 （5%），三尖瓣区3级以上收缩期杂音12例 （30%），肝肿大4例 （10%），无尿2例 （5%），右心功能不全12例 （30%），全心功能不全4例 （10%），心源性休克12例 （30%）。白细胞计数：10×109／L～25×109／L 92例 （80%），中性粒细胞0.75～0.90之间。心电图：28例患者的右胸导联心电图均表现为V3R－V5R中至少有两个或以上导联ST段抬高≥0.1mV，尤其合并一过性V4R抬高大于V3R，抬高持续时间2～3h，个别持续有4～5h，随后V3R、V4R的ST段回到等电位线。32例（80%）常规导联ECG表现为急性右心室心肌梗塞合并下壁心肌梗塞，6例（15%）合并后壁心肌梗塞，2例（5%）合并前壁心肌梗塞。34例（85%）心律失常，32例合并窦性心动过缓，其中6例心室率低于50次／min；6例合并房性早搏；4例合并结性逸搏心律；6例合并多发室早；4例合并Ⅰ度房室传导阻滞；2例合并Ⅲ度房室传导阻滞。超声心动描记：32例行超声心动图检查，右心室均扩大，并有右心室室壁节段性运动异常。

2 治疗方法 40例均给予急性心肌梗塞的一般常规治疗，如绝对卧床、镇痛、充分给氧、心电监护等。阿司匹林和氯吡格雷片，各300mg，立即嚼服，并给予立普妥20～40mg嚼服。30例经静脉应用尿激酶150万单位溶栓治疗4～6h后，给予低分子肝素钙0.4～0.6ml皮下注射，每12h1次。有右心功能不全、心源性休克及低血压者，首先扩溶治疗，输液量在入院后第1h1000～2000ml，低血压持续未纠正者，均配合多巴胺100mg加入生理盐水250ml静滴，根据血压及肺底有无湿性罗音调滴速及液体量。对于全心功能不全者减少输液量，减慢输液速度。给予参麦或生脉［2］、红花或血栓通［3］、环磷腺苷或能量合剂等营养心肌的药物。3例心室率低于50次／min者，2例经治疗恢复正常，1例经静脉滴注阿托品以及异丙肾上腺素后心室率达50次／min以上。

3 结 果 40例患者住院时间3h至13d，36例患者经上述综合治疗后，血流动力学稳定。2例死于顽固性全心衰竭，2例死于心室纤颤。抢救成功率90%。

讨 论

急性右心室心肌梗塞是由右冠状动脉近中段，左冠状动脉旋支等的急性血栓形成而导致闭塞引起。心电图是诊断右心室心肌梗死的主要可靠手段。右侧胸前导联V3R－V5R中至少有两个或以上导联ST段抬高≥0.1mV是右心室心肌梗塞的特异性指标［4］，但应注意：ST段抬高时间持续短暂，最快甚至在胸痛发作2h内。48%的患者在10h内恢复，37.5%的患者在24h内消失，3d内绝大多数患者右胸导联ST段抬高消失，故很容易漏诊。本组患者超声心动图主要表现右心室扩大及右室室壁节段性运动异常。由于解剖原因，右心室及左心室下壁、正后壁为同一支冠状动脉供血（右冠状动脉或回旋支），房室结也多为右冠状动脉供血，右冠状动脉闭塞时常可引起左室隔面后间隔和右心室心肌梗塞，并可累及窦房结和房室结，所以右心室心肌梗塞常并发下壁及后壁心肌梗塞，少数并发前壁心肌梗塞，单独右心室心肌梗塞较少见［5］。本组40例右心室心肌梗塞伴下壁心肌梗塞80%，伴前壁梗死5%，伴后壁梗死15%。窦房结、房室结也因缺血而出现心律失常，尤其房室传导阻滞。发生右心室心肌梗塞时右心功能受影响使右心排血量减少，左心室充盈减少，致低排而血压下降；右心室收缩功能下降，残留血增加，导致右心功能不全，因此对于心肌梗塞患者若出现以下情况，需考虑是否合并右心室心肌梗塞：①低血压、右心功能不全、心源性休克；②下壁及后壁心肌梗塞；③T波变化，有直立→平坦或双向→浅倒置→深倒置过程，小部分T波再变为浅倒置。ST段恢复到等电位线时，T波绝大部分已呈倒置状态。临床上就诊过迟的患者，右胸导联的ST段已恢复正常的可根据有无T波的动态变化过程来诊断右心室心肌梗塞。④三尖瓣区收缩期杂音；⑤显著窦缓、传导阻滞、缓慢性心律失常、窦停、逸搏心律。

发生急性右心室心肌梗塞后血流动力学改变有别于单纯左心室心肌梗塞，在治疗上有其特殊性。本组一经确诊积极给予心电监护，血压监测，酶学监测，按心肌梗塞溶栓疗法参考方案可显著改善临床症状及预后。扩溶治疗是抢救急性右心室心肌梗塞成功的关键，可根据心率是否增快、肺内有无啰音、血压是否回升而定。扩容时应注意液量与速度合理，即避免扩容不足或过慢，同时应避免扩容过度或过快造成全心衰竭。急性右心室心肌梗塞合并高度或完全性房室传导阻滞时，会加重心源性休克，应及时用提高心率的药物，如阿托品、异丙肾上腺素，必要时安装临时起搏器［6］。

综上所述，急性右心室心肌梗塞急性期病情凶险，且并发症多，病死率高，漏诊率高，常规心电图多不明显，因此确诊是否及时，治疗是否恰当，与其预后密切相关。在基层医院要早期及时加做右室面、正后壁心电图，并观察其动态变化，结合临床症状，及时做出正确的诊断及治疗，避免漏诊误治，降低病死率。

［1］ 中华医学会心血管病学分会，中华心血管杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南［J］.中华心血管病学杂志，2001，29（12）：710－725.

［2］ 范秀风，姬雪梅，职利琴.生脉注射液治疗急性心肌梗死45例［J］.陕西中医，2010，31（10）：1299－1300.

［3］ 汶医宁，刘 利.血塞通注射液治疗急性心肌梗塞80例［J］.陕西中医，2007，28（10）：1289－1290.

［4］ 孟庆义，李利华.急性右室心肌梗塞临床诊断的初步研究［J］.中国急救医学，1996，16（3）：7.

［5］ 刘 霞.急性心肌梗死的心电图诊断［J］.新医学，2005，36（11）：632.

［6］ 王贺平，曹丽君.老年急性心肌梗死298例救治分析［J］.中国误诊学杂志，2007，7（4）：795.