腹腔镜在腹部多脏器联合手术中的应用

陕西省安康市人民医院（安康725000） 蒋 宏 陈双江 赵云飞 王 伟 成 勇

腹腔镜多脏器手术是指在同台腹腔镜手术中同时处理两个以上病灶的手术。减少了手术创伤，充分体现了腹腔镜手术的优越性［1］。我院自2008年10月至2011年7月，共施行腹腔镜联合手术60例，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 腹腔镜联合手术患者60例，年龄26～65岁。其中42例收治在外科，18例收治在妇科。60例术前均已确诊。

2 手术方法 60例腹腔镜多脏器手术的手术方式包括：腹腔镜胆囊切除加卵巢囊肿剥除27例，腹腔镜胆囊切除加单侧附件切除11例，腹腔镜胆囊切除加子宫肌瘤剔除3例，腹腔镜胆囊切除加全子宫切除7例，腹腔镜胆囊切除加次子宫切除加双侧附件切除6例，阑尾切除加卵巢囊肿剥除4例，胆囊切除术加脾切除术1例，胆囊切除加右半结肠癌根治术1例。本组均采用气管内插管全麻，术前不留置胃管，常规留置导尿。器械采用日本奥林巴斯公司全套腹腔镜器械，美国威利公司生产的结扎速血管闭合器（Ligasure简称结扎速），及国产杯状举宫器；子宫粉碎器及常规腹腔镜手术器械。首先在脐轮上缘穿刺形成CO2气腹，气腹压在12～14mmHg；形成气腹后穿入10mm穿刺套管，放入腹腔镜常规探查腹腔，明确病灶的性质和部位，决定手术后腹腔镜直视下合理安排操作孔的位置，尽量兼顾联合手术区域，必要时增加1至2个穿刺孔。①胆囊切除加子宫切除、子宫肌瘤剔除术：胆囊切除术先头高足低位，按三孔法常规切除胆囊，将胆囊放人标本袋中，暂时留置于腹腔。然后改为足高头低位，于左下腹分别置入5 mm和10mm套管针，用结扎速和单极或者双极钳按照子宫切除手术步骤切除子宫。子宫全切除手术将子宫和胆囊从阴道取出；次全子宫切除以及子宫肌瘤剔除手术，将子宫体和剔除的子宫肌瘤从左侧扩大的操作孔粉碎后取出，胆囊也从此孔取出。②胆囊切除加附件手术加阑尾切除术：先头高足低位，按三孔法常规切除胆囊，将胆囊放入标本袋中，暂时留置于腹腔。随后处理阑尾：于右侧麦氏点置入1个5mm套管针，暴露右髂窝见到阑尾后用分次电凝阑尾系膜，电凝钩切断（必要时生物夹夹闭阑尾血管）；阑尾根部用1号微乔线套扎后切断，残断用电凝棒电凝，标本放入标本袋。然后改为足高头低位，于左下腹置入10mm套管针，行卵巢囊肿剥出术、附件切除术。将切除的所有标本从左侧扩大的操作孔取出。③脾切除加胆囊切除术：采用头高足低位，按三孔法常规切除胆囊，将胆囊放入标本袋中，暂时留置于腹腔。随后于左下腹分别置入5mm和10mm套管针，用结扎速和单极或者双极钳按照脾切除手术步骤切除脾脏；将切除的所有标本从左侧扩大的操作孔取出。④胆囊切除加右半结肠癌根治术：先头高足低位，按三孔法常规切除胆囊，将胆囊放入标本袋中，暂时留置于腹腔；然后分别在右肋缘下，左下腹反麦氏点各穿入5mm，10mm穿刺鞘一个，按右半结肠癌根治术常规手术操作。将切除的所有标本从左侧扩大的操作孔取出。

3 结 果 60例腹腔镜多脏器手术均获得成功，无1例中转开腹手术，未发生术后并发症。手术时间30～216min，术中出血5～130ml；术后肠功能恢复时间6～45h。术后肛门排气后给予流质或低脂半流质饮食，无明显肠胀气发生；患者术后疼痛轻微，术后住院4～8d。

讨 论

以往外科疾病合并妇科疾病特别是上腹部的外科疾病常需分科分阶段手术，不得不通过延长切口或另做切口来完成，甚至被迫分次手术治疗，给病人造成较大的创伤和痛苦［2］。腹腔镜充分发挥了器械臂长、操作灵活、视野清晰且可大范围移动的优势，使利用同一创口处理不同部位的多个病灶成为可能。跨科腹腔镜联合手术拓宽了腹腔镜手术领域，对于相距较远的病变，戳孔数目在4～6个，即可完成联合手术，有些不需增加戳孔数目即可完成联合手术；同时腹腔镜手术明显减少了术后肠粘连发生的机会［3］，充分体现了腹腔镜切口微小、恢复快、住院时间短、费用低，可多病联治的优越性。

1 腹腔镜多脏器手术的适应证 在外科疾病与妇科疾病并存时如慢性胆囊炎、胆石症、胆囊息肉、阑尾炎、子宫肌瘤、子宫腺肌病、卵巢肿瘤需要手术时，如果病情允许，无禁忌证均可以行腹腔镜下多脏器联合手术治疗。恶性肿瘤能否行联合手术，目前具有争议，本组阑尾切除术加脾切除术加右半结肠癌根治术1例取得成功，效果良好。相信随着技术提高及器械的改进，手术适应证的范围会更广。

2 腹腔镜多脏器手术的注意事项 腹腔镜联合手术应注意事项：①必须严格掌握手术适应证：腹腔镜联合手术的确定，一般要求在术前对不同病灶的诊断就应明确，且有手术指征。切忌为了联合手术而盲目扩大手术适应证。②术前准备很关键：术前常规行肠道及妇科阴道等准备。③手术操作必须遵循外科、妇科等相关学科手术原则，避免并发症的发生。详细的术前手术设计是手术成功的必要条件。④手术设计应遵循微创、美观、省时的原则，尽可能减少穿刺孔的数目，合理选择操作孔的位置，能做到不同病灶的处理可互用不同的主次操作孔。如胆囊切除术加下腹部手术（如阑尾、子宫附件）可将右肋下及剑突下穿刺孔下移2～3cm，以利于上、下腹手术的顺利进行。⑤腹腔镜联合手术应尽量避免无菌手术与有菌（或感染手术）同时进行，无法进行的也应遵循先清洁后污染的原则。⑥开展腹腔镜联合手术的医师应具有相关学科的临床专业知识及手术经验。特别是跨专科的不同手术的联台操作，一定要有相关专科医师的参加，进行指导或协作完成手术。如妇科手术请妇科医师共同完成手术，以保证手术质量，减少术中、术后并发症的发生［4－5］。术者应具有熟练的腹腔镜操作技术，如有困难应适时中转手术，以免发生意外。

总之，腹腔镜多脏器联合手术是可行的，术前病例选择及完善的术前准备，术中要遵守多学科手术及处理原则，认真仔细，严防并发症的发生是手术成功的关键。本组腹腔镜多科疾病联合手术具有切口微小、恢复快、住院时间短、费用低，可多病联治的优越性，值得推广应用。

［1］ 郑成竹，胡旭光.腹部外科手术中联合脏器切除：腹腔镜联合手术［J］.中国实用外科杂志，2005，25（8）：453－454.

［2］ 吴 畏，阮景德，张阳德，等.腹腔镜联合手术［J］.中国内镜杂志，2004，10（10）：41－43.

［3］ 朱江帆.我国微创外科技术在普通外科领域中发展现状与展望［J］.中国微创外科杂志，2006，6（2）：87－90.

［4］ 王 伟，张晓媛，孙晓秦，等.腹腔镜在子宫切除术中的应用［J］.陕西医学杂志，2011，40（10）：1305.

［5］ Ailaf ME，Hsu TH，Sullivan W，et al.Simultaneousllaparoscopic prosthetic mesh inguinal herniorrhaphy during trans peritoneallaparoscopicradicalprostatectomy［J］.U－rology，2005，62（6）：1121.