显微镜下最小量手术治疗孔源性视网膜脱离21例

西安高新医院眼科 （西安710075） 孔令菊

裂孔性视网膜脱离是一种严重的致盲性眼病，手术治疗是唯一的复明手段。目前治疗孔源性视网膜脱离的巩膜外加压手术主要有两种：一是巩膜外环扎手术，常常联合局部垫压、放液、冷凝、注气或者不注气等手段，以对漏水裂孔制造出最大量的屏蔽［1］；另一种是仅限于裂孔区的节段性巩膜外垫压手术，称之为最小量手术［2］，术前找到所有裂孔，手术中成功充分垫压所有裂孔是手术成功的关键。近几年来在手术显微镜直视下进行裂孔定位、巩膜外局部垫压的方法得到应用。我院自2006年8月至2010年10月对裂孔性视网膜脱离21例（21眼）患者术中应用显微镜定位法，局部巩膜外垫压的最小量手术方法，取得了满意的手术效果，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 孔源性视网膜脱离患者21例（21眼），均为初发，以往无眼科手术史。其中男14例14眼，女7例7眼。年龄21～70岁，平均年龄46岁。病程1～45d。高度近视13眼，中度近视5眼，正视3眼。眼部情况：视网膜脱离范围1个象限16眼，2个象限3眼，3个象限1眼，4个象限l眼，其中2例累及黄斑区；裂孔类型以马蹄孔最多，其余为圆形、椭圆形及锯齿缘离断；裂孔的大小、形态和数量：裂孔＜1／2PD 8眼，1／2PD 11眼，1～2PD 2眼，只有1个裂孔16眼，其中圆形裂孔10眼，马蹄形裂孔5眼，锯齿缘离断1眼，有2个裂孔5眼，均在同一象限，其中两个都是圆形裂孔4眼，1个马蹄形裂孔1个圆形裂孔1眼。根据美国视网膜协会1983年制定的PVR分级标准进行分级，PVR A级19眼，B级1眼，C级1眼。术前视力手动3眼，指数4眼，0.01～0.1为4眼，0.1～0.3为8眼，＞0.3为2眼。所有患者术前检查眼压在5～16mmHg之间，所有患者玻璃体混浊≤2级。

2 方 法 术前复方托吡卡胺、阿托品散瞳，通过直接检眼镜、间接检眼镜、裂隙灯显微镜三面镜检查，明确视网膜裂孔位置、大小、形态、个数及视网膜脱离范围。详细绘制眼底病图，做出PVR分级的判断。手术方法：盐酸丙美卡因表面麻醉，2%利多卡因和0.75%布比卡因2∶1混合后作球后麻醉，压迫眼球10～20min。置手术显微镜，根据术前检查，决定施行巩膜外垫压的位置，沿角膜缘切开90°～180°范围内球结膜，利用显微镜的光源照明，在显微镜下预置硅胶带或硅胶海绵，根据裂孔的大小、形状，选择硅胶带或硅胶海绵的大小，以硅胶带或硅胶海绵大于裂孔1～2mm为度，在显微镜下用眼科镊顶起硅胶海绵填压块，检查裂孔位置，裂孔位于手术脊上并且平伏，可缝合巩膜缝线结束手术。如裂孔位置偏前或偏后，可在显微镜下重新缝合巩膜缝线进行硅胶带或硅胶海绵的调整，使裂孔位于手术脊上。缝合球结膜，球旁注射庆大霉素4万U及地塞米松2mg，涂抗生素眼膏包术眼。术后3d至2周视视网膜复位情况行激光光凝封闭裂孔。

3 结 果 ①视网膜下液吸收情况：本组患者21例21眼，其中19眼经一次手术视网膜完全复位，成功率90.45%。10眼的视网膜下液于手术后第1天吸收，6眼在术后3d内吸收，另3眼视网膜下液吸收缓慢，在手术后14d内完全吸收。2例2眼经二次手术视网膜下液吸收、视网膜完全复位。②视力改善情况：21例中，手术后2周内视力提高19例，提高率90.45%，视力不变2例。③并发症：术后眼压升高4例，药物治疗后2～4d降至正常。初次手术没有完全复位的有2眼予以调整硅胶垫或硅胶海绵位置后复位。所有病例均未出现眼内出血，视网膜坏死及眼内炎等严重并发症。随访中未发现有植人物感染或脱出。

讨 论

术前眼部系统、详细的检查是手术成功的关键，仔细找出所有的视网膜裂孔是手术成功的重要保证。视网膜脱离巩膜外垫压手术的关键在于封闭漏水的视网膜裂孔。首先是找到所有裂孔。现代检查手段的发展使得裂孔的发现率提高，双目间接眼底镜、裂隙灯及三面镜配合顶压器的使用，认真反复检查，尽可能找到所有裂孔。其次是准确垫压裂孔。视网膜脱离最小量显微手术方法不需任何接触镜即可观察到眼底，并且能清晰地观察到从锯齿缘到角膜缘后20mm范围内的视网膜［3］，因手术显微镜的放大作用，而且是正像，视网膜裂孔能清楚地观察到，并能观察到360°视网膜裂孔，不易遗漏裂孔。所有手术在手术显微镜直视下进行操作，使每一步操作都清晰可见，且不受轻度屈光间质浑浊的影响［4］，提高了手术成功率。不进行环扎的最小量手术方式可以避免环扎对眼球的干扰，如角膜表面形态改变，晶状体虹膜隔前移，高阶像差的显著性增加［5］、眼球变形、眼前段组织缺血和继发性青光眼［6］、视网膜和脉络膜的血循环受阻等并发症而影响视功能。最小量手术只是单纯局部垫压，术中不放液。Kreissig［2］认为，视网膜下液可以作为视网膜复位的重要标志，在不放液的手术后第2d，如果视网膜下液完全吸收，视网膜平复，可以确信没有遗漏的裂孔。放液术有较多并发症包括玻璃体出血、脉络膜炎、眼内炎、视网膜及玻璃体嵌顿、医源性裂孔等。据文献报道，放液术后PVR的进展较不放液者快，而后者是视网膜脱离复发的最重要最常见的原因［2］。

裂孔的封闭常用的方法有三种：透热电凝、冷凝和光凝。由于透热电凝可严重损伤巩膜，引起组织坏死和巩膜葡萄肿近年来已很少应用。手术中冷凝是传统的视网膜脱离手术中最常用的视网膜粘连术，但是过度冷凝可能爆发脉络膜上腔出血和术后严重的葡萄膜反应。Avitabile等［7］通过对随机选择的两组病例分别用冷凝和光凝视网膜粘连术进行对照研究发现激光光凝可以取得与冷凝同样的解剖复位率，同时具血视网膜屏障破坏小，并发症少的优点，证实激光光凝可以作为一种有效的视网膜粘连术使用。

本研究所有病例均未出现眼内出血、视网膜坏死等严重并发症。视网膜复位良好。另外适应证的严格控制是最小量视网膜脱离手术成功的重要前提。选择裂孔大小＜2PD、裂孔个数＜2个且局限于一个象限之内者，玻璃体混浊分级为≤2级者，无并发脉络膜脱离及广泛的视网膜增殖者。

［1］ 王 琳，惠延年译.原发性视网膜脱离手术技术的概念变革［J］.国际眼科杂志，2005，5（1）：34－49.

［2］ 惠延年.视网膜脱离最小量手术治疗实用指南［M］.北京：北京科学技术出版社，2004：8－23，120－123，188－189.

［3］ 刘 文，李春芳，黄素英，等.视网膜脱离外路显微手术的临床观察［J］.中华眼底病杂志，2004，20（6）：369－373.

［4］ 刘 文，黄素英，孔 玮，等.显微镜下视网膜脱离手术［J］.中国实用眼科杂志，2001，4（20）：297－299.

［5］ 刘 彦，王育良.巩膜环扎加压术对眼屈光状态影响的临床观察［J］.临床眼科杂志，2005，13（6）：526－528.

［6］ Wu TJ，Rosenbaum AL，Defnelf JL.Severe strabismus after scjeral bluskling：multiple mechanisms revealed by high–resolution magnetic resonanceimaging［J］.OPHTHALMOLOGY，2005，112：327－336.

［7］ Avitabile T，Bartolotta G，Torrisi B.A randomized prospective study of rhegmatogenous retinal detachment cases treated with cryopexy versus frequency－doubled Nd：YAG laser－retinopexy during episcleral surgery［J］.RETINA－J RET VIT DIS，2004，24（6）：878－882.