腹腔镜阑尾切除术治疗急性阑尾炎107例

陕西省蒲城县医院外一科 （蒲城715500） 郭育鹏 薛小飞 张文杰 禄韶英

经过20多年的发展，腹腔镜阑尾切除术（LA）已经成为治疗阑尾炎的首选方法［1］，但是急性化脓性阑尾炎因病史不同，阑尾病理改变差异较大，手术的复杂性比慢性阑尾炎明显增加。手术者往往面对阑尾周围组织肿胀包裹，既往慢性炎症所导致的阑尾周围组织粘连，阑尾不易寻找，阑尾坏疽不易夹持，术中术后出血，阑尾取出困难等一系列问题［2］。术后刺口感染，腹腔残留脓肿，阑尾残端瘘等并发症也时有发生。我们从2007年11月至2010年10月共施行急诊LA手术107例，现就LA治疗急性阑尾炎特别是急性化脓性阑尾炎的手术方法与技巧，报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组107例中男57例，女50例，年龄13～89岁，平均年龄37.89岁。大多数都有典型的右下腹痛或转移性右下腹痛病史，本次发病4～72h，23（21.9%）例有1次以上慢性发作史。术前65例彩超提示阑尾增粗，直径0.8～2.0cm，5例提示为阑尾周围脓肿，另有3例提示为右下腹混合性包块。全组均经手术及病理证实为急性阑尾炎38例、急性化脓性阑尾炎32例、坏疽穿孔慢性阑尾炎9例、慢性阑尾炎急性发作23例，另有阑尾周围脓肿5例，其中两例术中及术后病理并未找到阑尾组织。

2 手术方法 ①全部病人采用全麻，首先行脐部穿刺建立气腹，维持气腹压力11～15mmHg，在脐部置入10mm Trocar，进行腹腔镜探查，探明腹腔情况及阑尾病变后，分别于脐水平右锁骨中线、下腹正中耻骨联合上方5cm分别穿刺10mm、5mm Trocar。如果探查时发现腹腔粘连较重，或阑尾为后位且粘连或被大网膜等组织包裹不易显露，则根据情况先在非粘连部位置入Trocar，并根据情况利用剪刀、电钩、分离钳等器械分离粘连，辅助探查，再置入另一个Trocar。如果腹腔内有脓液则首先吸除，并用少量温生理盐水作局部冲洗。②探查结束后，调整手术床，患者取头低足高、左倾15度体位，利用吸引器头或分离钳钝性分离阑尾周围粘连进一步暴露阑尾，必要时利用单极电剪刀，分离腹腔或回盲部周围粘连，显露阑尾，分离粘连，游离阑尾和系膜，用血管夹夹闭或丝线结扎等方法处理阑尾系膜后切断，同样方法处理阑尾根部，距结扎处0.5cm切断阑尾，电凝阑尾残端粘膜。术中根据阑尾病理改变不同，采取不同方法取出阑尾，若阑尾较细系膜无明显水肿，可通过10mm Trocar取出；若阑尾水肿增粗或坏疽、穿孔，则将阑尾放入标本袋中取出。若阑尾或系膜肿胀明显无法取出，则在标本袋中用剪刀将其沿阑尾长轴剪成条状，分别取出。取出阑尾后用生理盐水冲洗术野，再次检查阑尾残端，明确无出血后释放气腹，关闭切口。如果阑尾周围炎症严重、渗出较多，则放置引流管。

3 结 果 3例因手术难度大采用4孔法，4例阑尾周围脓肿组织粘连较重中转开腹手术，其余手术均采用三孔法完成手术，有11例病人术后在回盲部或盆腔右侧放置引流管，术后3d内拔除。术后102例穿刺口甲级愈合；红肿3例，右侧腹壁刺口化脓性感染2例，经积极的局部清创换药处理后在2周内痊愈。全部病例均于术后6～12h后下床活动，1d后开始饮水，通气后进食。住院3～14d，平均5.69d。

讨 论

急性阑尾炎一旦明确诊断，应该积极手术治疗，但是手术决策往往受到病人意愿以及其社会、生理背景等因素干扰，急性阑尾炎因患者就诊时机不同，治疗经过不同，到迫不得已接受手术时，阑尾局部病变已相当复杂。病理改变多变，特别是合并阑尾化脓，慢性阑尾炎急性发作，阑尾穿孔或阑尾周围脓肿等病理因素时，给手术操作带来困难，如果手术中处理不当术后可发生各种并发症［3－4］

1 Trocar位置及数量的选择 腹腔镜阑尾手术时一般采用3孔法，近年来也有人尝试单孔腹腔镜法切除阑尾，但根据我们的经验对于急性化脓性阑尾炎，最好采用3孔法，因为急性阑尾炎阑尾病变复杂，3孔法易于掌握，而且不需要增加特殊的器械，易于在基层医院开展。摄像头一般都经脐部的Trocar进入，而两个操作孔可以选择耻骨联合上＋左下腹，脐和耻骨联合连线3等分处两孔或耻骨联合上＋右下腹等多种组合，本组大部分手术采取脐＋耻骨联合上＋右下腹的3孔组合，固定的Trocar位置便于同一组手术医师尽快掌握该技术，缩短学习曲线。另外，右下腹的刺口在必要时可以很方便的放置引流管，当阑尾位于盲肠后位不易寻找时也可以经过右侧腹部的Trocar放入摄像头，帮助寻找阑尾。

2 寻找阑尾的方法 通常在腹腔镜下阑尾都比较容易寻找，我们的经验是阑尾根部一般固定，所以在结肠带引导下先寻找阑尾根部，能大大减少寻找阑尾的时间，但是在下列情况寻找和游离阑尾需要一定的技巧：①局部炎症太重，阑尾被大网膜包裹，可以用分离钳和吸引器紧贴回盲部进行分离，若为慢性炎症所致粘连可以用接电极的剪刀电凝或剪开，个别情况需同时切除部分大网膜组织。②阑尾为盲肠后位并与盲肠或侧腹壁粘连，盲肠胀气明显。因为胀气的盲肠遮挡，阑尾很难显露，往往需要剪开盲肠周围的腹膜，先游离盲肠。或者在左下腹麦氏点对称位置置入第四个Trocar，用分离钳辅助牵拉回盲部，帮助显露阑尾。本组有2例采取这种方法显露阑尾，其中1例为浆膜下阑尾，并且已经发生坏死。

3 阑尾系膜及残端的处理 阑尾残端及系膜可以应用缝线结扎，血管夹、钛夹或生物夹钳夹等方法处理后切断，若阑尾局部炎症明显，阑尾增粗，系膜肥厚，可以从阑尾尖端开始用电凝剪或钩紧贴阑尾切断系膜，然后用自制的圈套线套扎阑尾根部，再切断。在切断阑尾之前最好用缝线结扎或钛夹钳夹阻断阑尾远端，因为急性阑尾炎，阑尾腔中往往有粪石或脓液。如果阑尾根部穿孔，回盲部水肿明显，无法结扎或钳夹，则需要在腔镜下行荷包缝合或8字缝合关闭阑尾残端。

4 阑尾的取出技巧 LA术中如何取出阑尾往往是个挑战，因急性阑尾炎阑尾多肿胀增粗，系膜水肿增厚，阑尾腔内积脓或充满粪石，张力增高，直径多超过1cm，很难从Trocar中直接取出，而且组织较脆，若强行取出易致阑尾破溃，脓液溢出，造成穿刺口感染［2，5］。术中应根据情况采取不同方法取出阑尾：①如阑尾及系膜水肿不明显，可从Trocar中直接取出，或经过长的转换鞘取出，避免化脓阑尾与穿刺口直接接触，减少了穿刺口的感染几率。②若阑尾肿胀较轻，但系膜明显肥厚者，可在切除阑尾后用剪刀剪掉肥厚的系膜，分别取出。③急性化脓性阑尾炎，阑尾高度肿胀、腔内积脓或有大块粪石者，应先将阑尾放入标本袋，纵行剖开阑尾，并裁剪层条状，吸除脓液，用分离钳夹碎粪石，再将标本袋托出刺口，分次取出。本组103例经上述方法均顺利取出阑尾，此方法有造成腹腔及刺口二次污染的可能，应谨慎选择，精细操作。

腹腔镜下行阑尾切除术具有阑尾易寻找，显露充分，冲洗彻底，切口感染率低等优点，减少了因腹盆腔内脓液积聚所致的腹盆腔脓肿等严重并发症的发生。随着术者经验的不断积累，该手术既能达到微创的效果，又能最大限度地避免污染，减少术后并发症，减少平均住院日，而且不增加病人总体住院费用。

［1］ 郭培明，吴学君，梁维强，等.开展腹腔镜阑尾切除术初期33例体会［J］.中国内镜杂志，1999，5（4）：66－68.

［2］ 王旺河，王志凯，田 鹏，等.化脓性阑尾炎腹腔镜治疗的方法与技巧［J］.腹腔镜外科杂志，2009，14（2）：889－890.

［3］ 李 波，胡三元，张 强，等.局部腹腔内冲洗在腹腔镜阑尾切除手术中的应用［J］.腹腔镜外科杂志，2001，6（4）：224.

［4］ 郑灵芝，陈彬彬，诸溢扬.老年妇科腹腔镜手术的临床应用［J］.实用老年医学，2006，20（4）：273－274.

［5］ 戎祯祥，剧永乐，陈小伍，等.穿孔性阑尾炎行腹腔镜与开腹手术的疗效对比分析［J］.中国实用外科杂志，2004，24（9）：560－561.