无创呼吸机在老年重症肺炎治疗中的应用

西安交通大学医学院第二附属医院急诊科 （西安710004） 孙师元 万 林 潘龙飞 陈尔秀

随着我国进入老年化社会，老年疾病越来越多，由于老年人免疫功能减退，呼吸系统防御功能下降，且多存在基础疾病，极易患重症肺炎，病死率较高。2008年1月至2010年10月我院急诊科和老年科对老年人重症肺炎患者36例进行无创呼吸机治疗，取得较好疗效，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 36例重症肺炎患者，男27例，年龄60～81岁，平均67±8岁；女9例，年龄60～84岁，平均63±9岁。每位患者均给予控制感染、吸氧、化痰、解除支气管痉挛，必要时应用糖皮质激素、纠正水电解质平衡失调、支持对症等治疗。诊断均符合2007年中华医学会呼吸病学分会指定的社区获得性肺炎诊断和治疗指南制定的重症肺炎及2001年美国胸科学会指南制定的重症肺炎诊断标准［1］。

2 方 法 使用仪器：采用美国伟康公司经鼻（面）罩双水平气道正压BiPAP VERSION型呼吸机；血气分析仪为美国康仁850型血气电解质分析仪：监护仪为惠普Hp78352C无创血压、心电、经皮氧饱和度监护仪。所有患者经过正规治疗同时，给予无创呼吸机治疗，呼吸机模式采用双相气道正压模式（BiPAP），呼气压（IPAP）在3～5cmH2O之间调节，呼气压（EPAP）在15～22cmH2O之间调节，IPAP及EPAP从较低值开始，逐渐增大，以患者感觉舒适为宜。设置通气频率15～20次。上机前均告知患者应用呼吸机治疗的重要性及必要性，指导患者呼吸的配合，出现不良反应时可能出现的情况，如需咳嗽、咳痰、进食、呕吐时患者自行拆除呼吸机的方式。所有患者均采用口鼻面罩连接。通气时间根据病人耐受情况每日4～15h。观察每位患者治疗前和治疗后pH、PaO2、PaCO2、BE、心率、呼吸频率、最大呼气流量（PEF）、内源性呼吸末正压（PEEPi）。

3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件处理数据，计量资料数据用平均值±标准差（¯x±s）表示，采用独立样本t检验，P＜0.05的差异有统计学意义。

结 果

36例患者治疗前和治疗后指标比较见附表，治疗后与治疗前有显著性差异（P＜0.01或P＜0.05）。不良反应：3例患者出现面部皮肤压伤（8.3%），5例患者诉腹胀（13.9%），2例患者面部肿胀（5.6%），7例患者诉有恐惧感，或面罩有异味（19.4%），以上经局部皮肤处理、心理疏导后症状减轻或消失。

附表 重症肺炎患者治疗前和治疗后指标比较

讨 论

近年来，无创呼吸机技术应用越来越完善，其应用范围亦日趋广泛，是治疗各种疾病引起的急慢性呼吸衰竭的有效方法，特别对危重老年患者，帮助他们度过危险期，为病因治疗赢得有效时间。重症肺炎其病理特征是以肺内炎症细胞为主所导致的肺泡毛细血管内膜的损伤，从而导致其通透性增高，出现间质性肺水肿［2，3］。导致肺顺应性降低、通气／血流比例失调，出现顽固性低氧血症。早期通过无创呼吸机给予呼吸功能支持可以使肺泡处于开放状态，避免塌陷，提高肺胞呼吸末功能残气量及氧浓度，改善肺的顺应性，纠正低氧血症、减少呼吸肌做作功，改善呼吸肌疲劳，为药物治疗起效争取时间，降低患者病死率，并减少糖皮质激素应用剂量和时间及药物不良反应。本组选取了在我院老干科和急诊科重症监护室住院的重症肺炎36例患者，经BiPAP机经过2h、24h通气治疗后，发现患者治疗前与治疗后pH、PaO2、PaCO2、SaO2、BE、RR、HR、PEF、PEEPi比较有显著差异（P＜0.01或P＜0.05）。通过对本组患者研究可以证实，应用无创正压通气可以使患者的临床症状得到有效改善，心率及呼吸频率下降，低氧血症及高碳酸血症得到有效纠正，减轻患者痛苦并使医疗资源得到更有效的应用。在治疗中我们体会：①正确设置无创吸呼机气参数值是治疗成功关键：因为重症肺炎是肺泡及肺间质病变，换气功能障碍为主，压力设置过大病人难以耐受，压力过小又起不到治疗的作用。吸气压力（IPAP）8～12cmH2O，呼气压力（EIPAP）2～6cmH2O，吸氧浓度从80%开始，每小时根据患者病情及血气分析结果逐渐调整吸气压力和吸氧浓度至适合患者水平，本组治疗压力范围为：吸气压力12～20cmH2O，呼气压力3～8cmH2O，吸氧浓度由80%逐渐减到40%。其中有16例患者在使用NIPPV初期，SPO2不升反而有所降低，这于重症肺炎病程及病理生理有关。及时调整呼吸机参数增加吸气压力而改善指测SPO2。因此，在使用NIPPV随时调节呼吸机参数，保证SPO2＞90%。②加强呼吸机管道和气道管理：BiPAP呼吸机是以辅助呼吸为主，长时间使用易出现气道干燥，分泌物排出不畅，或者病人由于紧张和恐惧出现人－机对抗，其结果直接影响治疗效果，故应加强气道湿化，注意无菌操作，减少交叉感染机会。另外，应耐心给患者说明上机用途，注意事项，消除患着心理恐惧，以作好人－机配合。本组中10例患者均出现不同程度副作用，如：咽喉部干燥，鼻面罩压迫不适，胃膨胀，误吸，不配合等等，停机后虽自动缓解。③加强基础治疗和营养支持：在进行原发病治疗同时，及时纠正水电解质紊乱和酸碱失衡，注意负氮平衡。因为患者年龄大，各脏器功能减退，广谱抗生素、茶碱类药物及支气管扩张剂的长期反复使用，又是消耗性疾病，治疗原发病同时加强营养支持，注意患者每日生理量（＞2000ml）及热卡量（＞1800千卡），防止出现负氮平衡，影响患者病情恢复。本组有23例患者有不同程度低蛋白血症，16例患者出现低钠血症和低钾血症。④正确掌握BiPAP呼吸机适应证，BiPAP呼吸机不是万能机器，不能完全替代气管插管和气管切开后有创呼吸机，在常规治疗和BiPAP呼吸机治疗效果不佳或病情恶化情况下，特别对于感染较重或气道分泌物较多，自主呼吸弱，年龄较大，反复发作重症肺炎患者，当患者在24～48hSPO2不能维持＞90%时，绝不应勉强使用BiPAP呼吸机，及时果断采取有创通气，以免延误抢救时机，挽救病人生命。本组有两例患者在使用BiPAP呼吸机24～48h时，患者SPO2不能维持在90%，病情无明显缓解，立即进行有创机械通气，随后经过72h后再次改为BiPAP呼吸机继续治疗，及时挽救患者生命。

［1］ 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南［J］.全科医学临床与教育，2007，5（5）：358－369.

［2］ American Thoracic Society Guidelines for the management of adults withcommunity acquired pneumonia.Diagnosis，assessment of severity，antimicrobial therapy and prevention［J］.Am J Respir Crit CareMed，2001，163：1730.

［3］ 叶任高，陆再英主编.内科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2008：7－17.