糖尿病足合并感染患者血清高敏C反应蛋白和纤维蛋白原浓度变化及其相关性研究

西安市第九医院 （西安710054） 左 红 王述进 杨 华 冯 佳 马 磊 牛 玉 刘旭峰

糖尿病足是糖尿病最严重的慢性并发症之一，糖尿病足感染（DFI）是糖尿病（DM）患者常见住院和截肢的原因。我们测定了糖尿病足合并感染患者（DFI）、糖尿病足未合并感染患者（DF）及糖尿病未合并糖尿足病患者（DM）血浆超敏C反应蛋白（hs－CRP）及纤维蛋白原（Fib）水平，研究糖尿病足患者感染时炎症反应及凝血指标的变化，以及二者之间的相关性，为糖尿病足的防治工作提供依据。

对象与方法

1 对 象 研究对象均为我院2008年1月至2011年6月收治的住院患者，其中，糖尿病足组40例按有无感染分为两组：合并感染组21例（男18例，女3例，年龄58±12.8岁），及无合并感染组19例（男17例，女2例，年龄65±13.3岁）。糖尿病无合并糖尿病足30例为对照组（男25例，女5例，年龄58±13.5岁）。所有患者均排除有呼吸道、泌尿系统等急性感染性疾病及免疫功能异常，3组间性别组成及年龄无统计学差异。

2 方 法 感染组的判定采用国际诊断标准，即溃疡创面及周围组织具有两个以上局部症状者确诊为感染，包括：皮温升高、红斑、水肿、疼痛、脓性分泌物、坏死组织、臭味［1］。其中，1级定义为：无感染的临床症状和体征；2级定义为：仅局限于皮肤（没有皮下组织或系统受累）有至少以下两个症状：局部发热、溃疡周围＞0.5～2cm的红斑、局部压痛或疼痛、局部肿胀或硬结、脓性渗出，除外其他导致皮肤炎症的原因（外伤、痛风、急性夏科特足、骨折、静脉血栓等）；3级定义为红斑＞2cm且有以上描述的至少一个症状，或感染侵及皮下组织，如深部脓肿、淋巴管炎、骨髓炎、化脓性关节炎或筋膜炎，没有系统的炎症反应；4级定义为除了局部感染，有至少符合以下两项的系统体征：体温＞39℃或＜36℃，脉搏＞90次／min，呼吸频率＞20次／min，白细胞＞12 000或＜4000／mm2。DFI组中2级4例，3级11例，4级6例，DF组19例均为1级患者。采用免疫比浊法测定血浆hsC－RP水平（正常值＜3mg／L），试剂盒采用德国Siemens Healthcare Diag－nostics Products GmbH公司生产。采用法国Diagnostica Stago公司生产的凝血分析仪磁珠法测定血清纤维蛋白原水平（参考值2～4g／L）。

3 统计学处理 各组间均数比较采用t检验，相关性采用直线相关分析。

结 果

1 3组患者血清C反应蛋白和纤维蛋白原浓度检测结果 见附表。糖尿病足合并感染组（DFI组）HS－CPR和Fib含量均显著高于糖尿病足未合并感染组（DF组），而以上两组的HS－CPR和Fib含量均显著高于糖尿病无合并足病组（DM组）。两两比较均，差异有统计学意义（P＜0.01）。

附表 3组患者血清C反应蛋白和纤维蛋白原浓度检测结果（¯x±s）

2 hs－CRP与Fib之间相关性 见附图。糖尿病足组患者（包括感染组与无感染组共40例）hs－CRP与Fib呈显著正相关（r＝0.66，P＜0.01）。

附图hs－CRP与Fib之间相关性

讨 论

CRP是炎症的急性时相蛋白中最敏感的指标。当创伤、炎症或感染时，CRP迅速增加，而当炎症改善后其水平迅速下降，所以CRP常被用来监测炎症状态的发生和转归。CRP不仅是炎症标志物，其本身直接参与炎症过程。业已证实，CRP等多种炎症因子已视为致心血管疾病的独立危险因子，并被用于判断其预后的标志。有研究表明，DFI患者CRP几乎总是升高，经治疗炎症改善后，CRP明显下降，检测CRP可作为DF患者感染的敏感指标和评价感染转归的指标［2－3］。Jeandrot等［4］研究表明，CRP是最重要的区别糖尿病足1级和2及溃疡的标志物（敏感度0.727，特异性1.000，阳性预测价值1.000，阴性预测价值0.793），最佳的切点值为17mg／L。结论为仅仅测定CRP和另一炎症因子降钙素原，可能对于鉴别感染的糖尿病足溃疡与非感染的糖尿病足溃疡有重要价值，以决定是否应用抗生素和治疗。我们的研究中，糖尿病足合并感染组（DFI组）CRP水平明显高于糖尿病足未合并感染组（DF组），且明显高于糖尿病未合并足病组（DM组），与上述研究结果一致。表明CRP既是糖尿病足尤其是合并感染者体内炎症反应的重要产物，其水平的明显升高亦是鉴别足溃疡是否合并感染的重要依据。

纤维蛋白原作为重要的凝血因子，越来越多的研究表明高纤维蛋白原水平导致高凝状态，诱发血管疾病造成缺血性损伤。纤维蛋白原被认为是周围血管疾病的标志，反应体内凝血状态，是糖尿病血管病变的危险因素，其水平升高预示着死亡率和截肢的风险升高。有大量的流行病学资料以及基础研究证实Fib与心血管疾病尤其是冠心病的发病密切相关，是重要的、独立的危险因素。Rattan等［5］研究结果糖尿病足溃疡患者的Fib水平明显高于无溃疡患者及正常对照组。纤维蛋白原水平高于300.4mg%与截肢率升高有关。Mantey等［6］在40例足感染的患者（平均年龄58.6岁）于0周、2周和4周测定了炎症标志物，C反应蛋白、纤维蛋白原和白细胞计数。CRP由初发病时的（73.3±77）降至（7.1±4.9）g／L（P＜0.01）。7／21的4周时纤维蛋白原增高的患者发生血管事件，5例有充血性心力衰竭、1例卒中。19例血纤维蛋白原水平正常的患者中，无1例发生血管事件。作者指出，纤维蛋白原增高与以后的血管事件相关。这可以解释糖尿病足患者的病死率增加。Christian等［7］研究认为，糖尿病足溃疡患者血hs－CRP、Fib水平升高，而且不同分级的足病患者hs－CRP、Fib水平有显著性差异。刘树文等［8］研究DF组和单纯2DM组hs－CRP、Fib指标水平显著高于对照组（P＜0.01），且前者高于后者（P＜0.01）；两项指标之间呈显著正相关（P＜0.01）。认为hs－CRP、D－D及Fib随着糖尿病的病情发展而升高，且升高的趋势一致。我们的研究中，DFI组Fib水平明显高于DF组，且两组水平明显高于DM组，与上述研究结果一致。预示足溃疡患者发生心血管事件的风险增加。而且，糖尿病足患者CRP与FIib水平呈显著正相关（r＝0.72，P＜0.001）。

炎症和凝血对血管疾病的发病起着关键作用。由于炎症而导致凝血的激活和纤维蛋白沉积是众所周知的，而且被认为是宿主对感染源的防御反应的一部分，以将入侵者和随之发生的炎症反应局限在一定范围内。然而，过度的或不受控制的炎症反应可能会导致凝血和血栓致病的情况，例如，在包含大量的炎性细胞的破裂的动脉粥样硬化斑块上形成血栓，是心肌梗塞或心绞痛等急性动脉血栓形成的病理基础。糖尿病的炎症反应可引起血管内皮损伤，释放出各种血管活性物质，导致凝血功能紊乱。Fib的水平升高提示患者体内存在高凝状态，Fib除本身参与凝血外，其升高也可使血液粘滞性增加，血液流速减慢，易于血栓形成。有足够的证据表明炎症和凝血过程有着互相影响、交互错杂的联系，不仅炎症导致凝血的激活，而且凝血异常也相当地影响炎症的激活［9］。交互调节发生在血小板激活、纤维蛋白形成和生理性凝血过程，深入研究炎症和凝血过程之间紧密联系及分子机制可能会找到调控这一过程过度激活的治疗办法，同时持续地调控凝血和炎症过程，而不是单一的治疗其中一个过程，可能更为有效。

本研究中，糖尿病足合并感染者CRP及Fib水平明显升高，且显著相关，提示足病患者炎症和凝血的激活及之间可能的相关性，可能对其大血管并发症、微血管病并发症均造成不利的影响。同时积极地进行抗感染及抗凝治疗可能为更有效的方法。

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［5］ Rattan R ，Nayak D.Epub 2008Sep 24.High levels of plasma malondialdehyde，protein carbonyl，and fibrinogen have prognostic potential to predict poor outcomes in patients with diabetic foot wounds：apreliminary communication［J］.Int J Low Extrem Wounds，2008，7（4）：198－203.

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［7］ Christian W，Bettina R.Immune Mediators in Patients With Acute Diabetic Foot Syndrome［J］.Diabetes Care，2009，32（8）：1491－1496.

［8］ 刘树文，李宝纯.糖尿病足患者高敏C反应蛋白、D二聚体及纤维蛋白原相关性分析［J］.中国误诊医学杂志，2008，8（27）：12332－1235.

［9］ Marcel L，Tom P.Bidirectional Relation Between Inflammation and Coagulation［J］.Circulation，2004，109：2698－2704.