胰岛素泵在糖尿病患者围手术期的应用＊

陕西省人民医院 （西安710068） 张 艳 郭 剑 李 辉

糖尿病（DM）是危害人类健康的第三大疾病，2010年调查统计我国的糖尿病患病率已上升至9.7%，糖尿病患者围手术期的血糖控制，已成为降低围手术期并发症，提高手术成功率的重要保证。胰岛素泵作为糖尿病强化治疗的一种手段，较每日多次皮下注射胰岛素（MSII）更接近于生理性胰岛素分泌，能更快、更有效而安全地控制血糖。我们自2009年8月至2010年2月间采用胰岛素泵持续皮下胰岛素输注（CSII）控制DM患者围手术期的血糖水平，效果满意，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 选择在我院外科住院，拟行手术治疗的52例2型DM患者（2型DM诊断均符合1999年WHO诊断标准），入院时空腹血糖（FBG）均大于10mmol／L，所有患者均排除胰岛素泵强化治疗的禁忌证及心、肝、肾功能不全等情况。52例患者随机分为CSII组26例，其中男13例，女13例，平均年龄（56.25±13.14）岁，平均病程（7.1±3.8）年；MSII组26例，其中男12例，女14例，平均年龄（57.42±11.39）岁，平均病程（6.9±4.1）年。两组患者年龄、性别、病程、治疗前血糖水平、糖化血红蛋白（HbA1c）比较无显著性差异（P＞0.05）（见表1）。所有患者饮食与运动情况相对固定。

表1 两组患者一般情况比较

2 胰岛素注射方式 两组患者的胰岛素治疗方案如下：①MSII组采用三餐前皮下注射门冬胰岛素和睡前皮下注射甘精胰岛素。②CSII组采用门冬胰岛素装入美国MiniMed公司生产的508型胰岛素泵内，通过连接管及在脐两侧皮下埋置针头持续输入基础胰岛素，每餐前追加餐前胰岛素。以患者的实际体质量计算或采用患者原每日胰岛素情况得出每日胰岛素应用总量，其中50%作为基础量，模拟人体生理胰岛素分泌模式持续泵入，余下的50%三餐前按比例分别以追加值输入。所有患者每日监测三餐前、三餐后2h及夜间血糖，根据血糖波动情况调整基础胰岛素及三餐前胰岛素的用量血糖稳定后行手术治疗。术中、术后禁食期间只给予基础胰岛素，补充含糖液体时，葡萄糖（克）与胰岛素（单位）的比例为4∶1，恢复进食后根据饮食量调整三餐前胰岛素用量。

3 疗效判断及监测指标 患者均使用美国强生公司的稳步血糖仪监测手指末梢的血糖，血糖控制目标：FBG＜8.0mmol／L，餐后2h＜10mmol／L，血糖低于3.9mmol／L确定为低血糖。观察两组患者血糖达标时空腹血糖和餐后2h血糖水平、血糖达标时间、每日胰岛素用量、低血糖的发生情况。

4 统计学处理 数据均采用SPSS 11.0软件包处理，计量资料以均数±标准差表示，组间比较用t检验。

结 果

1 两组治疗前后血糖、血糖达标时间、胰岛素用量比较 见表2。血糖控制情况：两组治疗前后空腹血糖、餐后2h血糖均较治疗前有明显下降（P＜0.05），两组之间未见明显差异（P＞0.05）。胰岛素用量：CSII组平均胰岛素用量为（27.0±6.0）IU／d；MSII组用量为（32.0±8.0）IU／d，两组比较有显著性差异（P＜0.01），两种给药方法均能显著降低空腹及餐后血糖。血糖控制达标时间：CSII组血糖达标时间平均为（2.2±0.8）d，较 MSII组（5.5±0.6）d明显缩短，存在显著性差异（P＜0.01）。低血糖发生情况：当血糖＜3.9mmol／L时，无论有无症状均定义为低血糖。在治疗过程中，共出现低血糖6例次，其中MSII组5例次，CSII组1例次，均在术后饮食尚未恢复正常阶段，给予进食及调整餐前胰岛素用量后好转，未出现低血糖昏迷病例。两组比较存在统计学差异（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后血糖、血糖达标时间、胰岛素用量比较

2 术后伤口愈合情况 两组患者术后均未出现伤口感染或（和）延迟现象，且未见糖尿病急性并发症发生。

讨 论

糖尿病患者围手术期血糖控制较普通患者有其特殊性，主要表现在手术时，因焦虑、麻醉、创伤等应激因素，使得肾上腺素、糖皮质激素、胰高血糖素等胰岛素拮抗激素分泌增多，增加了手术和麻醉过程中的风险［1－2］；同时术后进餐量、进餐时间不规律造成血糖波动较大，增加了平稳控制血糖的难度。据统计，糖尿病患者各类手术的总病死率比非糖尿病患者高1.5～2倍［3］。因此，糖尿病患者围手术期血糖的平稳控制是保障手术成功的关键因素。

多次皮下注射胰岛素能够有效控制血糖，且便于胰岛素用量的调节，但存在血糖达标时间较长、易发生低血糖、注射次数多依从性较差等不利因素。胰岛素泵作为糖尿病患者强化降糖治疗的一种有效措施，在糖尿病患者中的使用已得到广泛认同。胰岛素泵CSII能模拟正常人体胰岛素分泌的生理模式，24h自动连续输注胰岛素，并可分时段设置胰岛素基础量和餐前大剂量，有效抑制肝糖原分解，纠正餐后胰岛素分泌的高峰缺失或延迟，达到良好控制FBG及PBG的目的［4］。本研究观察发现，尽管CSII和 MSII两种治疗方法同样能控制围手术期糖尿病患者的空腹及餐后血糖，但使用CSII治疗后，血糖达标所需时间缩短，平均在32h内血糖即可降到手术可接受范围，较MSII治疗组大约减少了3d左右。另外，血糖控制达标时，CSII组所需胰岛素量较MSII组减少了5～6单位，较少的胰岛素用量使得低血糖的发生率也明显下降，而且避免了多次注射带给患者的痛苦及不方便，减轻了护士的工作量［5］。

胰岛素泵因其能够模拟生理状态下的胰岛素分泌形式，使得血糖控制更加快速、安全、稳定，尤其它分为基础量和餐前大剂量，使术中、术后患者可根据进食情况，灵活地调整胰岛素的用量及用法，血糖得以平稳控制。有文献指出，在同一患者MSII治疗皮下吸收率变化可达52%［6］，而CSII胰岛素在皮下组织的吸收率波动小于3%，这种良好的药代动力学特性不但减少了胰岛素用量，并可使医生更精确地调整胰岛素用量。胰岛素泵治疗可明显缩短术前血糖调整期，从而减少了住院时间，减轻了病人的经济费用。同时因胰岛素泵体积小、佩戴方便、操作简单，避免了多次、多部位皮下注射，给糖尿病患者的生活带来更多的方便，消除了患者的恐惧、紧张情绪，提高了患者的生活质量的同时，也提高了对治疗的依从性，使得血糖控制更为快速、安全、有效。

［1］ Furnary AP，Chaugle H，Zerr KJ，et al.Postoperative hyperglycemia prolongs length of stay in diabetic CABG patients［J］.Circulation，2000，102（Suppl II）：556.

［2］ Marks JB.Perioperative management of diabetes［J］.Physician，2003，67：93－100.

［3］ 裴 星，樊一钢，牛 敏，等.诺和锐和胰岛素泵在2型糖尿病患者围手术期的应用［J］.陕西医学杂志，2009，38（10）：1363－1364.

［4］ 陆轶群，鲁 燕，施毕旻，等.胰岛素泵对2型糖尿病患者围手术期血糖控制的临床研究［J］.苏州大学学报：医学版，2010，30（2）：376－379.

［5］ 钱 慧，杨海燕.骨科糖尿病患者围手术期使用胰岛素泵的护理观察［J］.齐齐哈尔医学院学报，2007，28（23）：2905－2907.

［6］ Lenhand MJ，Reeves GD.Continous subcutaneous insulin infusion a comprehensive review of insulin pump therapy［J］.Arch Intem Med，2001，161（19）：2293－2300.