细菌性肝脓肿的MRI诊断

西安市第九医院 （西安710054） 王宝生 李妙龄 任建政 薛 勋 高校奇

肝脓肿临床上常见，病死率高，早诊断早治疗可提高疗效。本文回顾分析了3所医院2006年1月至2011年3月，经临床及手术病理证实的35例不同发病时期肝脓肿的MRI表现，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组35例，男25例，女10例，年龄46～75岁，中位年龄66岁，病程7～21d。临床上均有不同程度上的发热，大多数为持续高热，右上腹疼痛30例，恶心呕吐17例，咳嗽、右胸痛8例。白细胞升高32例，肝功异常18例。既往病史：胆结石15例，糖尿病7例，乙肝2例，丙肝1例。

2 方 法 全部患者均行MRI平扫，行T1WI／TSE横切、T2WI／TSE横切和B－TSE冠切，扫描中嘱患者闭气。

3 结 果 单发病灶27例，多发8例。病灶直径1～15cm，位于肝左叶14例，肝右叶17例，左右叶均有5例。并发右侧胸腔积液5例，腹膜、系膜水肿13例，局部腹壁水肿3例。MRI扫描：早期肝脓肿（8例），占23%，MRI平扫T1WI表现为圆形、椭圆形、多房性病变，脓肿壁及分隔呈低信号，脓腔呈稍高信号，T2WI表现为脓肿壁及分隔呈低信号，脓腔呈高低不等的混杂信号，病灶周围见高信号水肿带。典型肝脓肿（25例），占71%，MRI平扫T1WI表现为单个或多个大小不等圆形、椭圆形、分叶状病变，脓肿壁呈低信号，脓腔呈低或稍高信号，T2WI表现为脓肿壁呈低信号，脓腔、病灶周围水肿带呈高信号。纤维肉芽肿性肝脓肿（2例），占6%，为圆形、椭圆形病灶，T1WI呈稍低或等信号，T2WI呈稍高信号，病变周围无明显水肿带。

讨 论

1 细菌性肝脓肿的病因、病理及临床表现 细菌性肝脓肿是指由化脓性细菌引起的肝内化脓性感染，故又称化脓性肝脓肿。最常见的致病菌是大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、类杆菌属。主要感染途径：胆道系统：是主要的侵入途径，也是细菌性肝脓肿最常见的病因，如胆囊炎、胆管结石、胆道狭窄等所致的胆道梗阻并急性化脓性胆管炎，细菌沿胆管上行，感染肝脏而形成脓肿。门静脉系统：腹腔感染、肠道感染及脐部感染等可引起门静脉属支的化脓性门静脉炎，脱落的脓毒性栓子进入肝脏，形成肝脓肿。肝动脉：体内任何部位的化脓性感染并发菌血症时，病原菌可由肝动脉入肝，当患者抵抗力低下时，细菌在肝内繁殖而形成多发性肝脓肿。淋巴系统：与肝脏临近部位的感染，如化脓性胆囊炎、膈下脓肿、肾周脓肿等，病原菌可经淋巴系统进入肝脏。肝外伤后继发感染，还有一些原因不明的肝脓肿［1］。当化脓性细菌进入肝脏后，发生炎性改变，炎性组织受细菌产生的毒素或酶的作用，发生坏死、溶解，形成脓腔，腔内的渗出物、坏死组织、脓细胞和细菌等共同组成脓液；脓液中还有较多的纤维蛋白，形成网状支架，使病变限于局部。脓腔周围有明显的充血水肿和白细胞浸润，以后，周围肉芽组织增生，形成脓腔壁。本组患胆石症者占43%（15／35例），糖尿病患者占20%（7／35例）。临床上常出现寒战高热，肝区疼痛，乏力、食欲不振、恶心呕吐。体征为肝区压痛和肝肿大，腹肌紧张，右胸腔积液。实验室检查，白细胞计数升高，AFP正常，本组35例基本符合上述表现。

2 细菌性肝脓肿的诊断 大多数学者将肝脓肿分为典型性和非典型性肝脓肿［2－6］，作者认同根据脓肿的病理发展过程，宜分为早期肝脓肿、典型性肝脓肿及纤维肉芽肿性肝脓肿。早期肝脓肿是指脓肿早期或蜂窝组织炎阶段，病变组织充血水肿，脓肿未液化或小部分液化，脓肿壁还未形成期。典型性肝脓肿是指在急性化脓性感染的后期，炎症组织因受细菌产生的毒素或酶的作用，发生坏死溶解，形成脓腔，腔内充满脓液，周围肉芽组织增生形成脓肿壁。纤维肉芽肿性肝脓肿是指病变进入慢性阶段或吸收好转，肉芽组织逐渐增多，脓腔吸收缩小。①早期肝脓肿常表现为小房腔性病灶，可单发，亦可多发，病灶直径常小于2cm。早期肝脓肿可能与感染的细菌量较少、机体抵抗力强、抗生素应用较早有关。这类患者症状轻微，通常只有一过性低热。MRI平扫T1WI表现为圆形、椭圆形、多房性病变，脓肿壁及分隔呈低信号，脓腔呈稍高信号，T2WI表现为脓肿壁及分隔呈低信号，脓腔呈高低不等的混杂信号，病灶周围见高信号水肿带。②典型肝脓肿：是病灶中心残留的正常肝组织形成的分隔部分或完全消失，中央腔扩大，形成脓腔。MRI平扫T1WI表现为单个或多个大小不等圆形、椭圆形、分叶状病变，脓肿壁呈低信号，脓腔呈低或稍高信号，T2WI表现为脓肿壁呈低信号，脓腔、病灶周围水肿带呈高信号。典型肝脓肿常伴随有间接征象，如右侧胸腔积液，脓肿周围肝包膜、腹膜、系膜水肿，腹腔脓肿，局部腹壁水肿，临近肠管扩张胀气等。典型肝脓肿根据典型的MRI表现及临近器官的间接征象、临床表现，就能做出正确的诊断。③纤维肉芽肿性肝脓肿：提示病变进入慢性阶段或吸收好转阶段，肉芽纤维组织逐渐增多，脓腔吸收缩小。MRI表现为圆形、椭圆形病灶，T1WI呈稍低或等信号，T2WI呈稍高信号，病变周围无明显水肿带。纤维肉芽肿性肝脓肿很难与肝脏肿瘤鉴别，仔细追问病史，必要时在CT引导下穿刺，对鉴别诊断很有帮组。④肝脓肿的信号变化：不同时期脓肿壁及分隔在T1WI呈等或稍低信号、T2WI呈等或稍高信号，病灶中心因肝脏组织坏死的程度和脓液液化的程度不同信号变化较大。若病变早期，肝脏组织仅充血水肿部分坏死，表现为T1WI稍低信号，T2WI稍高信号；若肝脏组织坏死形成空腔被脓液充填，则表现为T1WI稍高信号，T2WI高信号影；若脓液完全液化，则T1WI、T2WI表现为水样信号影。

3 鉴别诊断 ①原发性肝癌：早期肝脓肿、纤维肉芽肿性肝脓肿需和肝癌鉴别。原发性肝癌T1WI呈稍低信号，T2WI稍高信号，病灶周围常可见环绕的光滑锐利的低信号包膜，与脓肿壁截然不同。原发性肝癌患者常有乙肝病史，伴有肝硬化、脾大。一时难以确诊时，经抗生素治疗后短期随访，观察病变大小形态的改变或在US、CT引导下穿刺抽吸，为鉴别诊断的另一种选择。大多数肝癌往往有中心坏死甚至液化，平扫貌似典型性肝脓肿，但肝癌病灶边缘明显高低不平。②转移瘤：早期肝脓肿还需与单个或为数不多的转移瘤、弥漫分布的小转移瘤鉴别。肝转移瘤在T1WI多为中等的低信号，在T2WI表现为中等高信号，“靶征或牛眼征”为转移瘤的典型表现。此外，仔细追问病史对正确诊断很有帮助。③血管瘤：高场强的MRI对血管瘤的检出的敏感性及特异性很高，其中以T2WI多回波技术最为重要，TR大于或等于2000ms，TE＝60ms对血管瘤的检出敏感性最高，而TE大于或等于120ms时，对血管瘤的定性准确性最高。随着TE时间的延长，血管瘤的信号逐渐增高，在重T2WI，病灶的信号极高，称之为“亮灯征”，为血管瘤的典型表现。④胆管细胞癌：纤维肉芽肿性脓肿的MRI表现与胆管细胞癌有所重叠。胆管细胞癌的病灶内或病灶周围常伴有胆管扩张，如有肝门淋巴结的肿大或肝门的转移胆管细胞癌可能性更大。总之，全面深刻认识肝脓肿的病理演变及转归方式，熟悉不同时期肝脓肿的 MRI扫描的表现，结合病史可提高肝脓肿诊断的准确性。

［1］ 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学［M］.北京：人民卫生出版社，1994：1316－1320.

［2］ 周康荣，陈祖望.体部磁共振成像（Body MRI）［M］.上海医科大学出版社，2000：888－892.

［3］ 张秀丽，姜桂英，刘秀梅，等.肝脓肿的螺旋CT诊断［J］.中国临床医学影像杂志，2004，15（4）：198－201.

［4］ 陆建平，王 莉，刘 崎，等.不典型肝脓肿的 MRI诊断［J］.第二军医大学学报，2000，21（8）：764－765.

［5］ 陆建平，王 莉.肝脓肿的 MRI分型和诊断［J］.中国医学计算机成像杂志，2000，6（3）：189－191.

［6］ 陈胜利，曹立荣，纪盛章，等.肝脓肿 MRI征象分析［J］.实用放射学杂志，2008，24（4）：490－492.