经阴道超声诊断宫腔粘连23例分析

黄素影 (浙江温州市瓯海区计划生育宣传技术指导站 325005)

子宫腔粘连，又称Asherman综合征,临床上常出现月经量减少、闭经、不孕、周期性腹痛等症状[1]。宫腔粘连是人工流产及刮宫术后的并发症之一，近年来发病率逐年升高，影响育龄妇女的生殖健康。阴道超声检查对此病的早期诊断有意义，现介绍23例子宫腔粘连经阴道超声诊断结果。

1 临床资料

1.1 一般资料 本站2008年10月至2011年9月门诊病例及妇女生殖健康体检对象，共23例，年龄19～43岁，平均31岁。均有人工流产及刮宫病史。4例闭经后有周期性下腹坠胀痛,1～2周后就诊；2例为末次流产后每隔20多天有少量阴道流血,1周后就诊；14例为生殖健康体检对象超声检查时所见；3例为放环术前超声检查时发现。

1.2 仪器与方法 仪器为阿洛卡3500彩色多普勒超声诊断仪，阴道探头频率为5MHz。患者排空膀胱后，取膀胱截石位，探头加消毒避孕套后行阴道超声检查，常规扫查子宫及附件后，重点观察子宫腔形态，内膜厚度及其连续性、有无宫腔积液。经阴道超声诊断宫腔粘连后，行宫腔扩张术治疗或宫腔镜检确诊。

1.3 结果

1.3.1 宫颈内口处粘连4例，表现为宫腔分离4～10mm，内透声较差，可见细小光点回声，子宫内膜回声增强不光滑，宫颈内口处闭合无分离（图1）。后经宫腔扩张，排出经血，抗感染治疗后好转。

1.3.2 宫腔广泛粘连3例，其中2例表现为子宫内膜生长不良伴宫腔处不规则高回声条带及多个不规则小暗区；经宫腔扩张，宫腔内放置节育环，调经处理后好转。另1例超声显示为子宫内膜变薄、不连续，见多处不规则低回声区（图2），后经宫腔镜检查和治疗，调经处理后好转。

图1 宫颈内口粘连

图2 宫腔广泛粘连

1.3.3 宫腔内局部粘连16例，患者没有明显临床症状，超声表现为宫腔(内膜)形态显示不规则，内膜线局部呈点状或断续回声中断，表现为短线状偏低回声连于子宫前后壁之间，不能用一般的子宫发育畸形的内膜形态来解释。结合病史及以往的超声表现有助于诊断。

2 讨论

任何引起子宫内膜破坏的因素都可引起子宫腔粘连，手术损伤是导致宫腔粘连的主要原因，常见于人工流产术后或刮宫术后。按粘连部位分宫腔完全粘连、宫腔内部分粘连及宫颈粘连。诊断宫腔粘连的常用方法有子宫输卵管造影和宫腔镜检查，此两种检查均有一定的创伤性。而经阴道二维超声作为无创性检查方法，在妇科检查方面已得到广泛应用。宫腔粘连因其特征性的超声表现，阴道超声在排查诊断上很有意义，阴道超声动态观察能提供能较全面的直观的图像信息，为治疗方法的选择提供依据。

宫腔粘连可来自子宫内膜、肌层或结缔组织，阴道二维超声能较详细地显示宫壁各层组织的关系，推断粘连带的组织构成，这有别于宫腔镜及宫腔造影所显示的宫腔形态学信息，相互结合能为临床提供更加丰富详细的诊断资料。本组病例分析结果发现，粘连带的组织构成与治疗难度相关，由内膜组成的粘连带一般可由探针及宫颈扩张棒分离成功，而肌层组织及结缔组织组成的粘连带难以直接分离。

以往的宫腔粘连患者一般为人工流产术后闭经伴下腹胀痛而就诊，超声主要表现为宫腔分离伴宫颈管粘连，或子宫内膜生长不良伴回声增强不规则不均匀的条带状回声，或伴有宫腔内不规则积液，临床症状表现明显突出，易于发现和诊断。而在体检普查中发现，有较多的宫腔粘连患者没有明显自觉症状，仅超声表现为子宫内膜厚度变薄或正常，局部回声中断，内膜线不连续，见不规则点状或短线状低回声区或低回声带。这一部分患者很容易漏诊。当需要再次放置宫内节育器时容易造成节育器放置不到位，或再次人工流产时因为粘连带的阻挡而造成局部漏刮。因此，当超声检查发现不典型的局部子宫内膜粘连时，要注意结合病史排查，可提高诊断符合率。

超声诊断宫腔粘连时还需与不完全纵隔子宫、黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉相鉴别。①不完全纵隔子宫：子宫的纵隔低回声一般出现在子宫底部中央向宫腔内延伸，纵隔低回声较规则；而宫腔粘连带的低回声可出现于宫腔内的不同部位，粘连带回声不规则。②黏膜下肌瘤:其声像图表现为圆形或椭圆形的偏低回声或不均匀回声团块，有完整的包膜，CDFI显示黏膜下肌瘤血流信号丰富，呈彩球征[2]。宫腔粘连的低回声区无血流信号。③子宫内膜息肉：其声像图表现为宫腔内不均匀的低回声团或稍强回声团，呈圆形或椭圆形，形态较规则，超声显示有较强的立体感，伴有子宫内膜线弧形偏移。而宫腔粘连均为范围局限或广泛的高或低回声区或带，形态欠规则，子宫内膜线不连续，但未见偏移。合并宫腔积液时，子宫内膜息肉显示为实质性团块(瘤体)和蒂,而宫腔粘连显示为高或低回声线状或带状影。

经阴道二维超声作为无创性检查方法，检查方便，安全无痛苦，亦能提供较为详尽的影像学诊断信息。因此认为，对于临床怀疑宫腔内粘连的患者，可先行经阴道超声检查判断宫腔内粘连的严重程度，制订治疗方案，这可使一部分粘连程度轻的患者避免不必要的诊疗损伤。

[1] Robinson JK, Colimon LM, Isaacson KB. Postoperative adhesiolysis therapy for intrauterine adhesions ( Asherman's syndrome) [J]. Fertil Steril，2008, 90（2）:409.

[2] 陈常佩.妇产科彩色多普勒诊断学[M].北京:人民卫生出版社, 1998:1.