右美托咪定在慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者有创-无创序贯通气中的应用

顾娟仙 张琴华 (浙江海宁市人民医院 314400)

右美托咪定作为一种较新的镇静药进入我国时间尚短，目前临床经验不多。它在有效镇静、抗焦虑的同时，具有易唤醒且无呼吸抑制作用[1]，因此可能更有利于慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者有创-无创序贯通气策略的成功实施。我们分别应用右美托咪定与咪达唑仑(咪唑安定)用于AECOPD患者，以评价右美托咪定在该类患者抢救中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 病例选择 选择2010年3月至2011年3月入住我院，经医生判断需要气管插管机械通气治疗的AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者40例。患者近1年生活能基本自理，因急性加重后出现Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒失代偿而需气管插管机械通气治疗，入住ICU后停用既往所有镇痛、镇静药物。排除有急性心肌梗死、肾衰竭、肝硬化、感染性休克、严重凝血功能障碍、多器官功能障碍综合征者。患者年龄18～85岁，均知情同意。

1.2 分组资料 按入院病历单双号分为右美托咪定组20例与咪唑安定组20例。右美托咪定组男13例，女7例；平均年龄(75.6±4.4)岁；入ICU后24h内急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)评分(18.0±3.0)分；插管前pH值(7.2±0.05)，动脉血二氧化碳分压(PaCO2) (100.3±18.8)mmHg。咪唑安定组男12例，女8例；平均年龄(71.5±10.6)岁；入ICU后24h内APACHEⅡ评分(17.9±3.3)分；插管前pH值(7.2±0.09)，PaCO2(100.2±22.8)mmHg。两组一般资料水平接近。

1.3 治疗 两组根据病情均给予抗感染、止咳平喘祛痰、解除支气管痉挛、纠正电解质酸碱失衡等营养及支持治疗。对照组给予咪唑安定，静脉维持剂量为0.04～0.2mg/(kg·h)微泵维持滴注。右美托咪定组给予盐酸右美托咪定，静脉维持剂量为0.2～0.7μg/(kg·h)微泵维持滴注。两组均按镇静目标调整剂量，有急性躁动、人机对抗时按需给予吗啡2～5mg静脉注射，维持镇静目标为Ramsay镇静评分3～4分[2]。机械通气模式均使用压力控制通气和呼气末正压，脱机前使用压力支持模式，压力的调节根据血气分析和呼吸功能综合判断。每日上午8时停用镇静药定期唤醒。每日进行自主呼吸试验，如达标即脱机拔管。观察指标为气管插管时间、48h内再插管率、拔管后无创呼吸支持率、谵妄发生率、留住ICU时间。

1.4 判定标准 气管插管时间：从气管插管始至拔除气管插管的天数。拔管成功：拔除气管插管48h内不再需要重新气管插管。谵妄：采取用于ICU患者的谵妄评定方法[2]。留住ICU时间：指入ICU至转出ICU经历的时间。拔管后患者如呼吸频率持续快于25次/min，血氧饱和度监测持续低于90%、PaCO2较脱机后上升≥10mmHg时，即给予序贯无创面罩正压通气支持。

2 结果

右美托咪定组：48h内无再插管者，亦无谵妄发生，序贯无创支持5例(25.0%)。咪唑安定组：48h内再插管3例(15.0%)，发生谵妄9例(45.0%)，序贯无创支持7例(35.0%)。不良反应：右美托咪定组发生心动过缓1例(5.0%)，但不影响血流动力学，减量后即恢复；咪唑安定组拔管时出现一过性心动过速较多见；两组均无严重低血压或高血压发生。两组气管插管时间、机械通气时间及留住ICU时间详见表1。

表1 两组临床观察指标比较 (d， χ- ±s)

由表1可见，右美托咪定组的上述三项指标均短于咪唑安定组，气管插管时间及机械通气时间两组差异有统计学意义，但留住ICU时间差异无统计学意义。

3 讨论

AECOPD并发严重呼吸衰竭的患者，经气管插管机械通气及抗感染治疗后一旦出现感染控制窗，使用有创-无创序贯通气策略能有效降低有创通气的相关并发症，提高抢救效率和成功率[3]。接受有创机械通气的患者通常都需要药物镇静，以提高耐受性、防止人机对抗；因此，镇静深度的可控性及可逆性是达到上述治疗目标的最重要的影响因素。但是在有创机械通气期间常用的镇静药咪唑安定所带来的呼吸抑制、谵妄、唤醒延迟等副作用，可能对顺利实施这一治疗进程产生一定的不利影响。咪唑安定对呼吸循环抑制作用较强，容易导致镇静过深，且较容易发生镇静后副作用，导致重症患者气管插管时间和留住ICU时间延长[4]。咪唑安定的上述缺点有可能弱化AECOPD患者脱机后的呼吸代偿能力和咳嗽功能，引起二氧化碳再度潴留，从而导致脱机拔管的失败。

右美托咪定是高选择性α2肾上腺素能受体激动药，作用机制与咪唑安定等其他的镇静催眠药物不同，具有中枢性抗交感作用，能产生近似自然的非动眼睡眠的镇静作用。它同时还具有一定的镇痛、利尿和抗焦虑作用，对呼吸无抑制。有研究观察到，使用右美托咪定镇静的患者对于气管插管的耐受性明显好于咪唑安定[5]。右美托咪定的这些优点能明显提高有创-无创序贯通气治疗的AECOPD患者的脱机拔管成功率，减少脱机后因呼吸抑制导致的二氧化碳潴留的发生，明显降低再插管率。

本文结果显示，右美托咪定组气管插管时间与机械通气时间均明显短于咪唑安定组，且差异有高度统计学意义。右美托咪定组患者能够容易且平静的从睡眠中苏醒，可以很好的交流并配合，随后也能够很快再度入睡；而咪唑安定组实施每日唤醒时延迟清醒较多见，因躁动而无法实施自主呼吸试验的现象较多。谵妄的发生对于序贯无创通气来说是个很大的困难，很可能导致患者脱机拔管失败。本文中右美托咪定组谵妄的发生率为0，而咪唑安定组高达45.0%;且前者没有因呼吸抑制导致再次气管插管者，而后者发生率为15.0%。

综上，笔者认为，右美托咪定相对于咪唑安定用于AECOPD患者接受有创-无创序贯通气，治疗过程中的拔管成功率更高、不良反应发生率更低，综合临床价值明显优于咪唑安定。

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