于学平教授针灸治疗中风病经验撷要

王颖男，于学平

(黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨150040)

于学平教授从事针灸临床工作30年，学识渊博，治学严谨，不仅精究经典，古为今用，而且注重临床，善于观察，不断总结，勇于创新，对中风病治疗积累了丰富的临床经验，提出了许多独到见解及治疗方法，疗效卓著。笔者随师学习期间，受益匪浅，现将于老师针灸治疗中风病的诊疗特点总结如下。

1 把握时机、注重痉挛防治

中风主要指现代医学的脑梗塞、脑出血，大约70% ～80%病人遗留偏瘫、失语等残疾，针灸治疗有着独特的优势，尽管多数学者主张早期介入针灸治疗，但在时间点的划分方面，标准不一，多是从急性期、恢复期、后遗症期等长病程划分。于老师经过大量的临床病例观察，首次提出了急性脑梗塞应在发病7天内介入针刺治疗的观点[1]，认为发病7天内针刺干预的疗效明显优于14天后针刺干预的疗效。

中风偏瘫早期为弛缓性瘫，2～3周后，肌张力开始增高，多转变为痉挛性瘫，表现为上肢屈曲、下肢伸直的异常运动模式。因此，针刺治疗偏瘫首先要分清是弛缓期，还是痉挛期。在弛缓期要注重防挛，痉挛期要注重治挛。因为中风偏瘫的恢复过程遵循Brunnstrom分级，即弛缓、痉挛、联带运动、部分分离运动及分离运动等过程。尽管因脑损伤的程度不同，恢复可能停留在不同阶段。但多数病人经历弛缓期后，无论干预与否，自然向痉挛及联带运动阶段转化，并有可能停留在此期而成为后遗症，即痉挛期，此阶段病人已经有一定的肌力，如上肢能屈肘抬臂，下肢能抬离床面，但不能伸肘、伸腕、伸指，无法完成上肢的正常功能，下肢行走呈画圈姿势。因此，于老师在针刺治疗中重视痉挛的防治，强调“弛缓期防挛，痉挛期治挛”是中风针刺治疗的关键。

弛缓期防挛，主要从穴位选择与针刺刺激量两方面入手。传统的针刺方法是依据“治痿独取阳明”，以取手足三阳经穴为主，重在阳明经，这一取穴原则适合于弛缓期开始阶段，并可以重捻转与提插，加大刺激量。但当弛缓期向痉挛期过渡阶段，临床中发现针刺下肢阳明经穴，尤其是解溪、下巨虚、上巨虚、足三里时，引发肌肉痉挛而使足踝及大脚趾不停地背屈与跖屈交替，留在上述穴位内的毫针不停地摇摆，针体在穴内弯曲，病人感到剧烈疼痛，表明将要进入痉挛期，必须注意防止痉挛，尽量延缓痉挛期的到来，以便有足够时间恢复自主运动。此时不宜长时间针刺阳明经，应与少阳经或太阳经穴交替使用，同时针刺应轻捻转与提插，给予适当的刺激量。

痉挛期治挛，根据痉挛的部位不同，分为3种不同的针刺方法。①针对上肢痉挛状态，经过多年的临床摸索，结合中医传统经络学说中的经筋理论，创立了独特的经筋刺法[2]:以腧穴为标志，并在腧穴处或穴旁进针，刺向手三阴经筋。取穴:患侧鱼际、经渠、大陵、尺泽、曲泽、通里。操作:手太阴经筋:鱼际穴直刺，刺入拇短屈肌腱中;经渠穴尺侧进针，向尺侧斜刺入桡侧腕屈肌腱。手厥阴经筋:大陵穴稍向尺侧直刺，刺入指深屈肌腱中;尺泽穴向尺侧斜刺，刺入肱二头肌腱;曲泽穴向桡侧斜刺，刺入肱二头肌腱。手少阴经筋:通里穴向尺侧斜刺，刺入尺侧腕屈肌。得气后施捻转泻法。这一疗法是依据祖国医学的经筋理论提出的，认为中风后肢体痉挛状态属于病在经筋。经筋，是十二经脉连属于筋肉的体系，有赖于经络气血的濡养，并受十二经脉的调节，其功能是约束骨骼，控制肢体屈伸运动。中风后痉挛病机分为虚实两大类:虚证为肝肾阴虚、筋脉失养;实证为风痰阻络、筋失濡养。最终因经筋失于濡养而拘挛，导致肢体屈伸不利。针刺能疏通经络，使气血畅通，经筋得养，痉挛缓解。②针对下肢痉挛状态，提出少取阳明经穴，而以足太阳经穴(委中、承山、昆仑)为主的治疗理念，取得良好的疗效。下肢痉挛状态是下肢前内侧肌肉(伸肌为主)拘急痉挛、下肢后外侧(屈肌为主)则相对弛缓的阴急阳缓状态。祖国医学认为是由于阴阳跷脉脉气失调所致，正如《难经·二十九难》中言:“阴跷为病，阳缓而阴急;阳跷为病，阴缓而阳急”。阴跷出于足少阴经之照海穴;阳跷出于足太阳经之申脉穴，两者均上行合于目内眦之睛明穴，睛明穴为足太阳经穴，通过足太阳经而通于脑。因此，足太阳经与阴阳跷脉，在经脉结构上紧密相连;在经气输注上融会贯通。通过针刺足太阳经穴，能够调整阴阳跷脉之经气，使两脉之经气平衡，气血畅通，筋肌得以濡养，则痉挛缓解。按照现代医学理论，针刺下肢足阳明经腧穴可能容易兴奋到下肢伸肌，使痉挛加重;而针刺足太阳经穴可能有助于兴奋屈肌、拮抗伸肌的张力，使痉挛缓解。③针对下肢痉挛导致足内翻者，可配合肾与膀胱经穴(跗阳与交信、昆仑与太溪、申脉与照海)对刺法[3]，即从跗阳开始，跗阳向下斜刺进针，刺向交信穴;交信穴向上斜刺进针，刺向跗阳穴;昆仑穴直刺进针，刺向太溪穴，太溪穴直刺进针，刺向昆仑穴;申脉穴直刺进针，刺向照海穴，照海穴直刺进针，刺向申脉穴。采用捻转平补平泻手法。每对穴为肾与膀胱经表里相配，并且均与跷脉相关。跷脉出于肾与膀胱经，跗阳与交信分别为阳跷与阴跷脉之郄穴;申脉与照海均为八脉交会穴，分别通向阳跷与阴跷脉。因此通过这种对刺治疗，旨在调整阴阳平衡，疏通跷脉之经气，使痉挛缓解。

2 针灸适量，得气因人而异

于老师治疗中风，在手法方面强调“针灸适量，得气因人而异”的操作原则。因为中风病人多为中老年人，其病机为本虚标实，并且其恢复时间往往需要数月，若针刺刺激量过大，不仅疗效并无明显提高，同时易伤正气，如同“拔苗助长”。

如何行针才能有效，针灸治病，自古认为“气至而有效”，即强调针灸“得气”是取得良好疗效的关键。“得气”即病人有酸麻胀重感，或伴有向某一方向传导;医者手下有沉涩紧的感觉。但这种“得气”的程度应该是什么标准?医者应给予多大的刺激量?一直是针灸学者们在探索的问题。李志道[4]、黄晓卿[5]提出得气并非都如上所述，得气有显性得气与隐性得气之别。上述“得气”即指显性得气，隐性得气是指病人针刺局部无明显感觉。要想使针灸起效，并非针下必须有酸麻胀重的显性得气，隐性得气同样有效。于老师也一直主张针感并非越强越好，针感的强弱与临床疗效并不是都呈正相关。必须因人而异，才能取得良好的疗效。所谓因人而异包括两个方面:患者的体质与患者病情。体质主要指患者的神经类型和对针灸刺激的敏感程度，候书伟[6]将人分为6种体质，按敏感程度由强到弱依次为异敏型、超敏性、常敏型、正常型、迟钝型、超迟钝型。病情主要指病程、病人的意识状态、瘫痪的程度与类型等。于老师认为对于敏感型病人，针灸刺激量宜小，取穴宜少，多采用隐性得气。因为接受针灸治疗是取得疗效的前提，针灸水平再高，患者不能接受，就无法产生疗效，并且很多中风病人合并高血压、冠心病，过强的刺激容易加重其病情。对于病程短、神志昏蒙、瘫痪重、弛缓性瘫者，针灸刺激量宜大;相反，对于病程长、神志清晰、瘫痪较轻、痉挛性瘫者，针灸刺激量宜小。认为针灸刺激量应遵循“宁小勿大”原则，主张“久留针候气”，留针时间50～60 min，通过针灸效应的累积而获效。此外，针灸的刺激量与穴位也有一定关系，一些神经干所过之处的穴位，如外关、内关、足三里、昆仑、三阴交等穴，容易得气过度，针后病人感觉肢体沉重或针感传导路线上麻痛感持续不减。因此，针刺这些部位时针灸刺激量不宜过大。总之，针灸刺激应适量，以患者感到相对“舒适”，并有疗效为好。

3 小结

导师多年来潜心研究中风病的针灸治疗，在继承前人经验的基础上，不断总结经验，拓新思路，探索规律，针对中风病的针灸介入时机、痉挛防治、腧穴选择、手法操作等，形成了许多独特的学术思想和治疗经验，收到了良好的临床疗效，丰富了中风病的治疗手段。

[1]于学平，尹继芳，孙晓伟，等.不同介入时机对头针治疗急性脑梗死的影响[J].上海针灸杂志，2011，30(11):730 －732

[2]于学平，滕秀英，孟玉泉.经筋刺法治疗中风上肢痉挛状态临床疗效观察[J].针灸临床杂志，2004，20(4):20－22

[3]卢洁，于学平，于春林.肾与膀胱经穴对刺法治疗中风后足内翻的临床疗效观察[J].黑龙江中医药，2011，40(6):47 －48

[4]陈波，赵雪，王丽，等.李志道教授针灸临证心识[J].中国针灸，2011，31(7):635 －637

[5]黄晓卿.“得气”现象与针效关系的初步观察[J].中国针灸，1999，19(1):19 －21

[6]候书伟.论针灸治疗量控制原则[J].中国针灸，2011，31(7):617－621