注重细节，成就辉煌——读《伤寒杂病论》的体会

王怡

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肾内科，上海200437)

初读《伤寒杂病论》是在大学五年级时，刚接触中医，囫囵吞枣地记了些东西，考试成绩不错，但心里没感觉。再读《伤寒杂病论》，是在本科毕业工作两年后，当时攻读硕士选修了《金匮要略》，背诵了其条文和方子，对条文中描述的症状有些感觉，可以联系到临床上所接触的疾病，但还是没什么体会。尽管从事中医临床工作近二十年，门诊以中医饮片处方为主，闲暇时翻看中医经典著作，但总是心浮气躁，找到了问题的答案后就合上书，并不系统阅读。近年来跟从多位名老中医抄方学习，感慨于老师们的治学精神，深觉自己在中医经典理论知识方面的浅薄，因此潜心细读《伤寒杂病论》，细细体会张仲景的学术思想和精神，给我莫大震撼的是医圣张仲景对细节的注重程度。下面就此谈谈个人体会。

1 症状脉象的细节表现

《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》中，用五苓散、猪苓汤和栝蒌瞿麦丸治疗“小便不利”，各条文中所描述的细微差别在于“渴”的程度的不同。第4条:“脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之。”第13条:“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”第10条:“小便不利者，有水气，其人若渴，栝蒌瞿麦丸主之。”当然根据栝蒌瞿麦丸的组成(栝蒌根、茯苓、薯蓣、附子、瞿麦)来分析，其与五苓散证和猪苓汤证的差别还有脉沉无热。

《伤寒论》中同样是下焦蓄血兼有表证，脉象的不同，决定了表里治疗的先后顺序。第106条:“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”第124条:“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。”其脉象微沉者，说明虽表证不解，但以外邪内陷为主，里证深重，故急治其里。

2 方药选择的细节变化

《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》中对无汗的刚痉的治疗用葛根汤，对有汗的柔痉的治疗用栝蒌桂枝汤，两张方子都是桂枝汤为基础加葛根或栝蒌根(天花粉)，因痉证表现为太阳表证(身热足寒，恶寒，时头热)兼有颈项强急、口噤不开等病邪化热化燥、津液受伤、筋脉失于濡养的症状，对无汗表实的刚痉的治疗是用桂枝汤加葛根再加上麻黄组成的葛根汤，加强了发汗的作用。

《伤寒论》中桂枝汤兼证不同选用的药物也略有差异。第14条:“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤。”第18条:“喘家作，桂枝加厚朴杏子佳。”第20条:“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”第21条:“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”第22条“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。”

《伤寒论》中同样太阳与阳明合病，胃肠道症状的不同，方药就略作调整。第32条:“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”第33条:“太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之。”

3 药物剂量的细节差异

同样由大黄、厚朴、枳实组成，不同的剂量配比组成了3个不同的方子，治疗侧重也各有不同。小承气汤大黄四两后下为君药，厚朴一两，枳实三枚，重在泻热通腑，治疗阳明腑实(轻)证。厚朴三物汤中厚朴八两为君药，大黄四两后下，枳实五枚，重在行气除满，治疗胀重于积的腹满病证，在《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》的原文中写道:“痛而闭者，厚朴三物汤主之。”厚朴大黄汤中厚朴一尺为君药，大黄六两同煮，枳实四枚，行气除满、泄热通腑，主治“支饮胸满者”。

同样半夏加姜两味药，治疗呕吐，因剂量和姜的选用不同，所治呕吐病证不同。小半夏汤，半夏一升为君药，生姜半斤，化饮降逆，主治胃饮上逆之“诸呕吐，谷不得下”，又治痰饮病中“呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也”。生姜半夏汤，生姜取汁一升为君药，半夏半升，通阳散结，主治胸阳闭阻，“病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者”。半夏干姜散，半夏干姜等分，温中降逆，主治中阳不足而致寒饮内盛，症见“干呕，吐逆，吐涎沫”。

其他如:《伤寒论》中桂枝麻黄各半汤和桂枝二麻黄一汤的剂量差别。治疗停饮性呕吐的茯苓泽泻汤和治疗水逆的五苓散，同样有茯苓、泽泻、白术、桂枝等药组成，茯苓泽泻汤以茯苓半斤为君药，再加生姜甘草，治疗以呕吐不已为主症，而五苓散以泽泻一两六铢(二十四铢，剂量最大)为君药，再加猪苓，治疗以小便不利为主症。半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤中各甘草、生姜和干姜药物剂量的差别。

4 煎服方法的细节调适

《伤寒杂病论》中每一个方子下面都有煎服方法的说明，剂型分汤剂、丸剂、散剂等;用水有浆水、泉水、甘澜水等差别;煎煮时对纳药或先、或后有明确说明;次数上有顿服、再服、三服、四服的不同，又有冷服、温服的交代;饮食宜忌、起居注意等等，其对细节描述不厌其烦。

比如，小半夏汤、生姜半夏汤和半夏干姜散，除了药物剂量的差别外，在治疗过程同样服用的方法也是各不相同的。小半夏汤宜“分温再服”，生姜半夏汤应“小冷，分四服，旦三夜一服”，半夏干姜散却要“顿服之”，使药力集中而取效迅捷。

在服用时间上的细节注意，如治疗牝疟的蜀漆散，要求“未发前以浆水服半钱”;在饮食宜忌上的细节交代，如治疗中风的侯氏黑散服用时，要求“酒服方寸匕，日一服，初服二十日，温酒调服，禁一切鱼肉大蒜，常宜冷食。”

正是仲景对病患症状脉象的观察入微，掌握了病情的细微变化，注重了治疗上的细微差别，包括药物选择、药物剂量、煎服方法等各方面，成就了他显著的临床疗效和辉煌的学术典范，他这样的精神是我们现代中医临床医师最该继承和发扬的!