205例慢性乙型肝炎肝纤维化患者中医证型与肝纤维化标志物相关性研究

王会丽，杨小平，赵玉瑶

(河南省中医药研究院肝胆脾胃科，河南郑州450004)

慢性乙型肝炎是常见病、多发病，肝纤维化是慢性肝病向肝硬化发展的必然过程，早期肝纤维化经及时合理的治疗是可以逆转的。中医药已在慢性乙型肝炎肝纤维化治疗方面显示巨大的优势，正确认识慢性乙型肝炎肝纤维化的中医证型规律及其与客观指标的关系，揭示其中医证型的实质，为慢性乙型肝炎肝纤维化中医临床辨证和治疗提供依据。2008年1月—2011年12月，笔者对205例慢性乙型肝炎肝纤维化患者的中医辨证分型与肝功能、肝纤维化标志物的关系进行研究，总结报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取河南省中医药研究院附属医院肝胆科就诊的慢性乙型肝炎肝纤维化门诊及住院患者205例。其中男118例，女87例;年龄24～64岁，平均(42.0± 6.4)岁;病程0.8～16 a，平均(8.2±2.4)a。

1.2 病例选择标准

1.2.1 西医诊断标准

按照中华医学会肝病学分会、感染病学分会2005年制订的《慢性乙型肝炎防治指南》［1］和2006年中国中西医结合学会肝病专业委员会通过的《肝纤维化中西医结合诊疗指南》［2］中的相关诊断标准。

1.2.2 中医诊断标准

按照1992年中华中医药学会内科肝病专业委员会制订的慢性肝炎辨证标准进行分型［3］，将中医证型分为肝郁脾虚型、湿热中阻型、肝肾阴虚型、脾肾阳虚型、瘀血阻络型。

1.3 排除病例标准

HAV、HCV、HEV重叠感染者;药物性、免疫性、遗传性等其他原因所致肝病和肝癌患者;严重心、脑疾患和不稳定糖尿病患者;妊娠期、哺乳期妇女;半年内接受过抗肝纤维化或抗病毒药物治疗的患者。

1.4 研究方法

1.4.1 中医证型判断

根据患者的一般资料，建立临床证候量表，症状包括:胁肋刺痛/隐痛/胀痛、恶心、纳呆、身目发黄，胁胀脘闷、神疲乏力、腹胀、便溏/便秘、头晕目涩、五心烦热、抑郁烦闷、腰膝酸软、畏寒肢冷、少腹腰膝冷痛、少寐多梦、尿黄、女子行经腹痛或经色暗红有块，男子阴囊湿冷或阳痿等。体征包括:黄疸、面色晦暗或见赤缕红丝、肝掌、蜘蛛痣、肝脾肿大、下肢浮肿、苔黄腻、舌质淡有齿痕等。患者首次门诊或入院后即进行证候问卷调查。证候量表由患者在医师指导下自己填写，体征由医师做记录，舌、脉象采用传统诊断分析。中医辨证由本院2名副高及以上职称中医师根据中医临床四诊资料共同完成，辨证分型有兼证者取主要证型。

1.4.2 实验室指标

所有受试者晨起抽肘静脉血，静置后取上清液，标本置于－20℃保存，统一待检以下项目:透明质酸(HA)、层粘连蛋白(LN)、Ⅲ型前胶原(PCⅢ)、Ⅳ型胶原(CⅣ)、肝功能。肝功能由日立7600全自动生化分析仪检测，日本日立公司生产;放射免疫法检测肝纤维化血清标志物HA，LN，PCⅢ，CⅣ，采用日环SN-697全自动双探头放射免疫γ计数器，上海核所日环光电仪器有限公司生产。所有检测指标均由河南省中医药研究院附属医院检验科进行。

2 结果

2.1 各中医证型患者一般资料对比

从年龄分布上看，肝肾阴虚组的年龄普遍偏大，与其他各组对比，差别有统计学意义(P＜0.05)，其次为瘀血阻络组，而湿热蕴结组则年龄较低。从性别分布来看，男性多于女性;肝郁脾虚型在慢性乙型肝炎肝纤维化患者中占大多数，湿热中阻型及瘀血阻络型次之，脾肾阳虚型最少。见表1。

表1 各中医证型患者一般资料对比

2.2 各中医证型患者ALT、AST对比

见表2。通过对比，湿热中阻组的血清ALT、AST水平均明显高于其他证型，差别有统计学意义(P＜0.05);其余各证型ALT、AST之间对比，差别无统计学意义(P＞0.05)。

表2 各中医证型患者ALT、AST对比 U·L－1，±s

表2 各中医证型患者ALT、AST对比 U·L－1，±s

注:与其他各组对比，*P＜0.05。

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2.3 各中医证型患者的肝纤维化标志物对比

见表3。肝肾阴虚组PCⅢ数值明显高于肝郁脾虚组、瘀血阻络组、脾肾阳虚组、湿热中阻组，差别有统计学意义(P＜0.05);瘀血阻络组HA、LN数值明显高于肝郁脾虚组、湿热中阻组、肝肾阴虚组、脾肾阳虚组，差别有统计学意义(P＜0.05)。

表3 各中医证型患者的肝纤维化标志物对比 ng·mL－1，±s

表3 各中医证型患者的肝纤维化标志物对比 ng·mL－1，±s

注:与其他各组对比，*P＜0.05。

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3 讨论

传统中医辨证主要靠宏观的望、闻、问、切四诊来获得临床资料，对于疾病内部细微的变化往往难于觉察。运用现代检测手段观察“证”在微观上的变化，发展和延伸传统的四诊范围，通过对某些客观指标，尤其是简便易行的血清指标与中医证型关系探讨，使宏观的中医辨证与微观的现代研究相结合，明确客观指标与“证”的关系，使中医辨证更具标准化和客观化。探讨慢性乙型肝炎肝纤维化中医证型分布及客观指标关系，揭示其“证”实质及其客观指标的内在规律，为建立标准化、规范化、具有中医特色与优势的诊疗体系提供依据，通过辨证与辨病相结合、宏观与微观相结合，预防或阻断肝纤维化的发生发展。

本研究结果显示，慢性乙型肝炎肝纤维化中医证型分布规律表现为肝郁脾虚型＞湿热中阻型＞瘀血阻络型＞肝肾阴虚型＞脾肾阳虚型，其中肝郁脾虚及湿热中阻为常见证型，与相关文献报道一致［4－8］，这与慢性乙型肝炎疾病的发展有密切联系，与其病机演变规律是一致的。中医学认为，慢性乙型肝炎的发病是一个诸因素综合作用的结果［7］。慢性乙型肝炎肝纤维化是感受湿热疫毒引起的，其病机主要为正气不足，湿热毒邪羁留，久病入络肝血瘀阻。正气不足是其发病的内因及发展的转归，肝血瘀阻是贯穿肝纤维化过程的基本病机，湿热疫毒胶着难去和正气亏虚是导致本病的持续存在和慢性化过程的重要因素，肝气郁滞、肝病传脾及肝肾阴亏、脾肾阳虚是必然的演变过程。

在肝功能方面，较多研究［9－10］显示，湿热是慢性乙型肝炎肝纤维化活动的一个表现。本研究结果显示，湿热中阻患者的转氨酶升高程度明显，湿热中阻＞肝肾阴虚＞瘀血阻络＞脾肾阳虚＞肝郁脾虚，且湿热中阻与其他组对比，差别有统计学意义(P＜0.05)，此外测定ALT/AST比值有助于判断肝细胞病变程度和肝病的鉴别诊断［11］。当肝炎患者肝细胞大面积坏死存在，或肝内缺血，或肝硬变时，ALT/ AST小于1。本研究显示，瘀血阻络型组ALT/AST比值为＜1，其他各证型组均＞1，反映瘀血阻络型肝细胞病变的严重性，提示病变的慢性化以及愈后不佳，符合“久病入络”的理论。

HA、PCⅢ、CⅣ、LN是近年来研究较多的4种细胞外基质，亦是目前肝纤维化的血清学指标［2］。本研究显示，PCⅢ数值肝肾阴虚组＞瘀血阻络组＞湿热中阻组＞脾肾阳虚组＞肝郁脾虚组，且肝肾阴虚组与其他组对比，差别有统计学意义(P＜0.05)，HA、LN数值瘀血阻络组＞肝肾阴虚组＞湿热中阻组＞脾肾阳虚组＞肝郁脾虚组，且瘀血阻络组与其他组对比，差别有统计学意义(P＜0.05)，CⅣ数值瘀血阻络组＞肝肾阴虚组＞脾肾阳虚组＞湿热中阻组＞肝郁脾虚组，组间对比差别无统计学意义(P＞0.05)，与慢性乙型肝炎肝纤维化的疾病发展过程一致，符合中医证型由实至虚，由气及血，本虚标实、虚实夹杂的特点。因此在治疗过程中，扶正祛邪兼顾，活血化瘀贯穿整个治疗的始终，但不同的时期治疗应有侧重，慢性乙型肝炎肝纤维化早期注重疏肝健脾、清热利湿，中晚期注重调补阴阳、活血化瘀。

［1］中华医学会肝病学分会、感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南［J］.中华肝脏病杂志，2005，12(13):881－889.

［2］中国中西医结合学会肝病专业委员会.肝纤维化中西医结合诊疗指南［J］.中西医结合肝病杂志，2006，16(5): 316－320.

［3］中国中医药学会内科肝病专业委员会.病毒性肝炎中医辨证标准(试行)［J］.中医杂志，1992，33(5):39－40.

［4］肖倩，向晓星，龙爱华.HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者HBV变异与中医分型的相关性研究［J］.江西中医药，2008，40(4):22－23.

［5］池晓玲，萧焕明.慢性病毒性乙型肝炎肝纤维化的中医症候特点探讨［J］.世界中医药，2007，2(4):211－213.

［6］蒋健，高月求，吴潇，等.慢性乙型肝炎中医证型与实验室指标相互关系的研究［J］.上海中医药杂志，2002，40 (6):15－16.

［7］吴丽，张如棉，陈国良.辨病与辨证相结合治疗慢性乙型肝炎的组织学基础［J］.中西医结合肝病杂志，2011，21 (4):201－203.［8］张国良，吴其恺，林巧.260例慢性乙型肝炎中医证型与肝组织病理改变的相关性研究［J］.中西医结合肝病杂志，2007，27(7):613－615.

［9］石薇.肝硬化常见中医证型与肾脏超声声像图特征及生化检测指标的关系［D］.武汉:湖北中医学院，2008.

［10］吴福宁，李猛.慢性乙型病毒性肝炎中医证型与肝肝功能指标的相关性研究［J］.安徽中医学院学报，2003，22 (6):24－25.

［11］高月求，陈建杰，王灵台.从毒邪论治慢性乙型肝炎的理论初探和临床应用［J］.上海中医药杂志，2006，40 (3):8－9.