三黄糖肾汤治疗早期糖尿病肾病30例*

许成群，王 元

(淮北市中医医院，安徽淮北235000)

糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是由慢性高血糖引起一系列代谢紊乱及血流动力学改变导致的肾小球硬化症，为糖尿病特有的肾脏并发症，临床以蛋白尿、渐进性肾功能损害、高血压、水肿为特征，晚期出现严重肾功能衰竭。该病目前已成为导致终末期肾功能衰竭需要透析治疗的重要原因，是糖尿病致残、致死的主要原因之一。微量蛋白尿是早期DN的标志，其出现预示着将进一步发展为临床DN，此时若能及时有效地治疗，可逆转肾脏损害，延缓病情发展，减少DN死亡率。因此，对DN进行早期诊断并采取积极有效地措施延缓其发展至关重要。2009年9月—2012年2月，笔者针对DN早期脾肾亏虚、肾络瘀阻的病机，采用三黄糖肾汤治疗早期糖尿病肾病30例，总结报道如下。

1 一般资料

选择本院糖尿病门诊就诊的2型糖尿病患者60例，按照就诊顺序采用随机数字表分随机分为治疗组与对照组。治疗组30例，男21例，女9例;年龄平均(52.33±4.25)岁;病程平均(9.42±4.50)a。对照组30例，男20例，女10例;年龄平均(53.86± 3.47)岁;病程平均(10.38±3.65)a。2组一般资料对比，差别无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

按照《糖尿病防治指南》［1］中糖尿病的诊断标准和Mogensen分期诊断标准［2］，即6个月内至少连续2次以上尿微量蛋白排泄量介于30～300 mg/24 h，并排除心力衰竭、原发性高血压、泌尿系感染、肿瘤、发热、糖尿病酮症等引起蛋白尿增加的疾病。

2.2 中医诊断标准

按照1986年第二次全国中医肾病学术交流会议制订的中医辨证分型方案［3］及《慢性肾炎辨证分型、诊断、疗效评定标准》［4］。

2.3 中医辨证标准

气阴两虚证。①疲乏无力或易感冒;②腰酸腿软;③手足心热;④眼睑或下肢肿;⑤口干咽燥;⑥舌质偏红，苔少，脉细或弱。凡具备以上6项中任意4项即可辨证为气阴两虚证。

3 治疗方法

2组均给予饮食治疗、控制血糖、稳定血压及对症处理，即在糖尿病饮食基础上给予优质低蛋白(每日蛋白质0.6～0.8 g/kg);控制血糖主要采用格列喹酮片(由北京万辉双鹤药业有限责任公司生产，批号081253)90～180 mg/d，分3次餐前口服，部分使用格列喹酮片控制血糖不满意者改用胰岛素;高血压者，给予盐酸贝那普利片(由北京诺华制药有限公司生产，批号 X1341)10～20 mg/d，1次/d，并根据血压调整用量，使血压稳定在130～140/80～85 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);有水肿者，适当限钠。

对照组给予六味地黄丸(由河南宛西制药厂生产，批号090754)，10粒/次，3次/d，温服。

治疗组给予三黄糖肾汤，药物组成:黄芪30 g，熟地黄15 g，熟大黄3 g，山茱萸15 g，山药15 g，茯苓15 g，枸杞子15 g，金樱子15 g，丹参30 g，葛根12 g，益母草10 g。1剂/d，加水600 mL，连续煎煮2次，取药汁200 mL，100 mL/次，2次/d，温服。

2组均以1个月为1个疗程，治疗2个疗程。

4 疗效判定标准

参照《中药新药临床研究指导原则》［5］中慢性肾小球肾炎及糖尿病的疗效判定标准。显效:临床症状消失，尿白蛋白排泄率降至正常或24 h尿蛋白定量下降＞50%，肾功能指标较治疗前下降1/4或恢复正常;血糖、糖化血红蛋白下降1/3或恢复正常。有效:临床症状有所好转，尿白蛋白排泄率和24 h尿蛋白定量有所下降，肾功能指标有所改善，但均不足显效标准;血糖、糖化血红蛋白有所下降，但不足显效标准。无效:临床症状未改善或恶化，实验室指标无变化或升高。

5 观测指标

①临床症状;②空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PBG);③糖化血红蛋白(HbA1c)，采用微柱层析法测定;④24 h尿微量白蛋白，采用放射免疫法测定。

6 结果

6.1 2组疗效对比

见表1。2组对比，经Ridit分析，u=2.92，P＜0.01，差别有统计学意义。

表1 2组疗效对比

6.2 2组治疗前后FBG、2 h PBG及HbA1c对比

见表2。

表2 2组治疗前后FBG、2 h PBG及HbA1c对比 ±s

表2 2组治疗前后FBG、2 h PBG及HbA1c对比 ±s

注:与同组治疗前对比，＊＊P＜0.01;与对照组治疗后对比，##P＜0.01。

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6.3 2组治疗前后24 h尿微量白蛋白对比

见表3。

表3 2组治疗前后24 h尿微量白蛋白对比mg/24 h，±s

表3 2组治疗前后24 h尿微量白蛋白对比mg/24 h，±s

注:与同组治疗前对比，＊＊P＜0.01;与对照组治疗后对比，##P＜0.01。

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7 讨论

DN又称糖尿病肾小球硬化症，是糖尿病常见的慢性微血管并发症，是糖尿病患者死亡的主要原因之一。该病的病理特点以肾小球血管受损、硬化为主，可形成结节性病变。有关资料［6］表明，糖尿病病程2 a以上，临床虽无肾病表现，但肾小球基底膜已有增厚;糖尿病10～20 a，DN的发生率为30%～50%;临床出现蛋白尿的患者约7 a内有50%进入终末期肾病。早期DN若能及时有效地治疗，肾小球结构及功能可恢复正常;若发展至临床DN期，则肾损害多为不可逆性。因此，对早期DN的治疗显得极为重要。现代医学对DN的常规治疗除了控制血糖、血压及低蛋白饮食等，公认的药物治疗首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，目前尚缺乏其他有效的药物或措施来延缓或阻止DN的进展。《素问·上古天真论》曰:“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”又曰:“肾藏精，肾主水液。”对于糖尿病而言，精微物质类似葡萄糖，肾脏封藏功能正常，精微物质不会流失体外，尿糖就不会阳性;对于DN而言，精微物质类似白蛋白，肾脏封藏功能正常，就不会出现蛋白尿。五脏之伤，穷必及肾，消渴日久，肾气虚衰，肾络瘀阻，精微渗漏。糖尿病日久，脾气虚弱，精微物质不能输布至五脏六腑，下流于肾脏，原本适量的精微物质却给肾脏正常的蒸腾气化功能造成了负担，使其不得不超负荷工作，久而久之，肾脏衰惫，封藏失司，精微物质渗漏于下，长期大量的精微物质流失，脏腑濡养匮乏;肾脏蒸腾水液失常，浊毒内停而为关格，泛溢肌肤而发水肿。吕仁和［7］提出“微型癥瘕”病理假说，认为正气亏虚为肾生癥瘕之因，痰热郁瘀互结为肾生癥瘕之关键。《医林改错》曰:“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而为瘀。”现代医学研究表明，DN的主要病理改变是肾小球基底膜增厚，毛细血管腔狭窄，血流阻力增加，肾小球微循环滤过压异常升高，肾小球毛细血管壁内外静水压差增高，从而形成蛋白尿。中医学认为，DN病变早期，气阴两虚，肾络瘀阻，日久不愈，肾阴亏损，阴损气耗导致肾气更虚，固摄无权，开阖失司，精微外泄而出现尿频、尿多等症;病变晚期，气血阴阳俱虚，脏腑功能损极，无力排毒，导致浊毒内停，水湿潴留，变证纷起。

笔者针对DN早期气阴两虚、肾络瘀阻的病机，采用三黄糖肾汤健脾补肾、化瘀通络。方中黄芪为君药，大补元气，扶正祛邪;熟地黄滋阴补血，益精填髓;山茱萸、山药、枸杞子、菟丝子、金樱子补肾秘气以固精;茯苓、山药健脾益气滋化源;丹参、葛根、益母草化瘀通络祛癥瘕;大黄通腑泄浊，祛瘀生新。现代药理学研究［8］发现，黄芪有增强和调整机体免疫反应以及防止或逆转蛋白尿的作用，其减少大多数肾脏疾病尿量排泄的作用已被公认［9］;且黄芪可抑制肾脏一氧化氮(NO)的产生，部分纠正糖尿病早期肾脏血流动力学异常，对DN的发生有一定的预防作用。有研究［10］表明，大黄能抑制肾脏高代谢，防止细胞外基质的堆积并促进其降解，延缓肾小球硬化，可通过荡涤肠腑使一部分氮质从肠道排出，抑制系膜细胞及肾小管上皮细胞增生，减轻代偿性肥大，同时还能改善肾功能衰竭患者的高凝、高黏状态，改善肾血流量，从而保护残余肾功能，减少蛋白尿，延缓DN的发展。丹参能扩张血管，改善组织灌注，增加肾血流量，提高肾小球率过滤，调节免疫反应和改善高凝状态，促进纤维蛋白的降解作用，增加毛细血管张力和降低毛细血管的通透性，促进组织修复和再生［11］。且有研究［12］发现，采用丹参酮Ⅱa硫酸钠治疗DN肾功能不全，患者Scr和IL-6水平下降程度均明显低于对照组，提示丹参酮Ⅱa硫酸钠对DN肾功能不全(DN-CRF)患者有一定的保护作用，其机制推测与拮抗炎症细胞因子、改善微循环、增加肾脏血流等有关。葛根、益母草能扩张血管，抑制血小板聚集和释放，降低血液黏稠度，改善肾脏微循环，修复损害的血管内膜，保护肾功能。山茱萸、山药、枸杞子、菟丝子、金樱子补肾秘气，固精止漏，可减少尿蛋白漏出。诸药合用，共奏健脾益气、补肾固精、化瘀通络之效。本研究表明，三黄糖肾汤在保护肾功能、减少蛋白尿方面疗效确切，无毒副作用，是早期DN的有效方药，辨证使用该方治疗早期DN有着积极的临床意义。

［1］钱荣立.糖尿病防治指南［M］.北京:北京医科大学出版社，2000:8.

［2］何戎华，丁国宪，马向华，等.糖尿病现代诊疗［M］.南京:江苏科学技术出版社，2000:191.

［3］冯建春，倪青.糖肾胶囊治疗糖尿病肾病的临床研究［J］.中国中西医结合杂志，2000，20(3):212.

［4］第二届全国肾病委员会.慢性肾炎辨证分型、诊断、疗效评定标准［J］.陕西中医，1988，9(1):封3.

［5］郑筱萸.中药新药临床研究指导原则［M］.北京:中国医药科技出版社，2002.

［6］林兰.中西医结合糖尿病学［M］.北京:中国医药科技出版社，1999:394.

［7］丁英钧，肖永华，傅强.糖尿病肾病“微型癥瘕”病理假说解析［J］.中华中医药杂志，2009，24(1):27－30.

［8］张振忠，豆小妮，赵宏波，等.参芪糖肾安胶囊治疗糖尿病肾病的动物实验研究［J］.现代中医药，2007，27(5): 69－71.

［9］祁忠华，林善锬.黄芪改善糖尿病早期肾血流动力学异常的研究［J］.中国糖尿病杂志，1999，7(3)147－149.

［10］许成群，徐明松，王元.大黄治疗糖尿病肾病的研究概况［J］.中医药导报，2011，17(4):123－125.

［11］卢馅山，王子群.丹参治疗慢性肾功能不全临床疗效观察［J］.湖北中医杂志，1990，12(4):14－15.

［12］李澄湘.丹参酮Ⅱa硫酸钠在慢性肾功能不全患者中的应用［J］.临床医学研究，2007，24(6):1041.