下腔静脉滤器置入术的应用

任师颜，刘 鹏，樊雪强

（中日友好医院 心血管外科，北京 100029）

深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）发生率有上升的趋势。下腔静脉滤器置入术的目的是阻拦和捕捉源于下肢的游离血栓，预防肺动脉栓塞 （pulmonary embolism，PE）[1]。我们在置入滤器前，切记滤器不能预防下肢DVT，也不能提高药物治疗DVT的疗效[2]。为此，我们需要熟悉下腔静脉滤器置入术的指征和利弊。

1 腔静脉滤器的选择

早期使用的滤器为Mobin-Ubbin伞式滤器，目前广泛应用的滤器包括 titanium Greenfield滤器（TGF）、Vena Tech 滤器、Bird's-Nest滤器（BNF）、Simon Nitinol（SNF）滤器等，以各种改良的Greenfield滤器应用最普遍[3～7]。按使用方法分为永久性、临时性和可回收性滤器。永久性滤器置入体内后长期存放，理论上不需要取出。实际上滤器置入久了，会出现很多并发症（移位、下腔静脉阻塞等），失去其应有的价值。临时性滤器用于短期置入，一般在10～15d后取出，缺点是难以治疗DVT。可回收滤器不借助连接装置而自身稳定于下腔静脉，目前的“可回收”时间窗只能在滤器与静脉壁连接处完全上皮化后很短时间内才能实现，超过该时间后可以按永久性滤器保留。

良好的滤器应具备以下特点：（1）滤过截取血栓效率高、滤器的综合投影面积小（对血流阻力低）；（2）容易释放；（3）生物相容性好；（4）弹性好，抗腐蚀性好；（5）致栓性小、无促凝血作用；（6）非铁磁性；（7）可回收性好；（8）维持腔静脉完全开放，置入后不再发生PE；（9）不损伤下腔静脉，不会移位。

不同的滤器置入途径不同，除了BNF，普通滤器只适合直径＜28mm的腔静脉。3%的患者下腔静脉直径＞28mm，但＜48mm时可选用BNF或双侧骼静脉同时置入滤器，虽然这种骼静脉双滤器技术有临床意义，但它的阻塞率比腔静脉内滤器高。从操作技术及费用来看，BNF似乎更可取。建议给年轻人置入临时滤器，小儿不要置入永久滤器。

2 腔静脉滤器置入指征[1，2]

2.1 腔静脉滤器的置入指征及绝对指征（确诊为DVT）

（1）抗凝禁忌静脉血栓性栓塞症（venous thromboembolism，VTE）患者，如颅内出血、大手术后等；（2）抗凝出现严重并发症（如出血患者需要终止抗凝治疗）；（3）抗凝无效，尽管抗凝足够，依然反复出现急性或慢性下肢DVT并反复发作，难以达到或维持抗凝的治疗效果；（4）抗凝治疗时仍然有大面积PE发生。

2.2 相对指征

（1）髂静脉腔静脉DVT；（2）髂股静脉血栓近心段大的（直径＞5cm）游离漂浮的DVT；（3）下肢DVT手术取栓或经导管溶栓前；（4）溶栓或取栓术治疗大面积PE；（5）溶栓动脉内膜剥脱术治疗慢性PE；（6）溶栓治疗髂静脉下腔静脉DVT；（7）静脉血栓心肺功能差；（8）服用药物抗凝的依从性差；（9）药物抗凝的并发症风险大（如共济失调、频繁摔倒）；（10）脓毒性肺栓塞、严重心肺血管疾病或肺动脉床闭塞＞50%的高危患者。

在肾静脉开口以上置入腔静脉滤器的指征包括：（1）肾静脉内血栓；（2）下腔静脉血栓扩展超过肾静脉水平；（3）已置入滤器后出现肺动脉反复栓塞；（4）生殖静脉血栓病变引起肺栓塞。如果已发生PE，不论有无抗凝治疗，均应置入滤器。静脉血栓形成性病变易累及股、腘静脉、髂静脉或下腔静脉，25%～77%的患者不能行抗凝治疗，主要因为抗凝导致一些合并消化道溃疡、潜血试验阳性、近期有手术病史（尤其是眼、脑及脊髓手术史）、血友病的患者，发生出血等严重并发症。有时华法令抗凝或阿司匹林抗凝并不能给肾透析患者带来益处[8]，肾脏衰竭需要血液透析者不能口服华法令抗凝也是滤器置入的适应证[9]。因中心静脉插管导致的上肢DVT需要在上腔静脉内置入滤器[10]。

创伤患者发生DVT的风险较高，细菌感染性静脉炎症易导致PE，伴有下肢静脉栓塞的转移肿瘤或伴有PE者进行抗凝治疗的并发症发生率也很高，有25%发生出血或死亡。即使充分抗凝治疗也会有19%再次发生PE。癌症患者合并下肢DVT的治疗措施是置入滤器和抗凝治疗[11]。动物实验显示[1]，被Greenfield过滤器过滤到的细菌栓子可经全身抗菌治疗杀灭，其死亡率和并发症发生率明显低于单纯下腔静脉结扎术。

3 禁忌证

局限于膝关节以下的DVT不需要置入滤器。对于年轻患者最好不置入滤器，至少不用永久性滤器。腔静脉滤器置入技术几乎没有绝对的禁忌症，检查患者出凝血功能是应用前的主要指标。如果采用颈静脉途径，术后患者半卧位，可减低静脉中心压以帮助止血。需要做磁共振成像检查者，应选择非磁铁性滤器，如Titanium Greenfield，Vena-Tech 和 Nitinol Filter。

4 临时性腔静脉滤器

4.1 分类

（1）限制型滤器（Tethered Filter）：指带有特定的附属导管或导丝，回收时一并拉出体外；（2）非限制型滤器：没有附属-限制装置，回收时重新置入器械将滤器套住。

4.2 使用指征

血栓形成或其引起肺栓塞的风险需要临时的滤器，如头颅、骨盆和脊髓多发伤患者有DVT或PE需要手术，术前需要停止抗凝药物；需要大手术，而大手术后患者可能发生DVT和PE的风险高；大面积的肺栓塞开始抗凝或溶栓治疗；下肢VTE合并肿瘤患者长期LMWH治疗5%～10%有复发性VTE，其中5%～10%的患者有出血风险，对此类患者可以应用临时滤器[1]。

4.3 滤器取出的指征

肺栓塞的风险变小，患者抗凝疗效满意或渡过了肺栓塞形成的危险期。如果患者不需要治疗静脉血栓，为避免终生抗凝，有必要取出滤器。滤器可在症状好转后14d内取出[12]。患者预防性的使用低分子肝素或华法令可预防DVT或PE，既往有DVT/PE患者完全抗凝，病情稳定，做超声检查排除DVT发展，患者同意取出滤器。

5 腔静脉滤器的疗效分析

仅有1份随机前瞻性的临床研究[2]显示下肢近段血栓滤器预防PE的优势。因复发性静脉血栓的升高抵消，在死亡率方面无差异。有趣的是滤器不增加血栓后综合征的发生几率[2]。随机研究[2，3]随访8年，发现腔静脉滤器减少PE的发生，但增加了DVT的发生率，对于生存无益处，因此需要多中心的前瞻性研究外伤患者置入腔静脉滤器的利弊[13，14]，在导管溶栓时不置入滤器并未增加PE的发生危险。用导管溶栓治疗69例DVT患者，治疗时未置入预防性滤器，平均随访2.1年（1～8年）无一例PE发生。Ogawa[4]报告24例前瞻性的非随机对照研究中，10例采用单纯导管溶栓治疗，另14例安置腔静脉临时滤器后采用导管溶栓和间歇充气加压治疗，随访6～36个月，全部患者无PE发生。在导管溶栓过程中，不常规使用腔静脉滤器，因为溶栓时继发性PE不常见。

滤器置放2年后DVT复发率明显的高于不置入滤器的患者，滤器置放无显著的生存优势，早期（＜12d）生存率高的优势在2年时消失。滤器可能防止2%～4%的症状性PE，不足2%的致命性PE；有研究提示，滤器的保护作用并不优于抗凝本身，滤器本身不能抑制血栓的进一步增长，置入滤器患者需要长期抗凝[4]。上腔静脉滤器的远期效果有待观察。

几乎无证据支持滤器降低PE引起的死亡率，尽管多数人普遍认为如此。滤器的初始目的是预防PE，如果置入滤器的患者出现复发性PE，需要判断患者是否有足够的抗凝治疗。如果患者不能抗凝需要评估PE的来源，是否有下肢DVT或血栓的其他来源。不能抗凝的患者在肾静脉上方置入滤器可以预防来源于肾脏静脉或生殖静脉的栓子，上腔静脉置入滤器可以预防来源于上肢静脉的DVT。滤器的血栓柱塞可能是捕获许多原位生长的血栓，大多数患者无症状，如无禁忌，需要抗凝溶栓，抬高下肢和穿戴弹力袜比较有效。滤器置放后腔静脉或髂股静脉的血栓会引起动脉缺血，多发生在高凝状态患者。复发性DVT和继发的症状性的慢性静脉功能不全是滤器置入术的并发症。

回顾性研究[15]206例癌症患者合并DVT，总生存时间抗凝组（n=62，13 个月）显著高于单纯滤器组（n=77，2 个月）和滤器+抗凝组（n=67，3.25 个月）（P＜0.01）。 滤器置入患者的死亡风险为抗凝患者的1.9倍，结论是滤器的置入明显地减少了患者的生存时间[15]。

6 腔静脉滤器的并发症

腔静脉滤器置入后维持通畅率为90%左右，PE复发率＜10%。至今尚未见多中心随机的前瞻性研究[13，16]。滤器的副作用包括滤器阻塞、游走、折断、穿透和感染。

6.1 PE复发

腔静脉滤器绝不是肺栓塞的保护伞，文献报告发生率为1.5%～5%[4]，滤器置入后发生无症状的PE高于有症状的PE，滤器不能阻拦小的栓子。英国多中心回顾性研究报告[5]516例腔静脉滤器置入后，发生下腔静脉阻塞1.2%，PE 0.8%。仅32%的临时滤器回收，60%未考虑回收，8% 回收失败，回收滤器引发的PE为1%。Rectenwald报告临时性滤器回收率不足50%[17]。Nazzal报告[6]400例腔静脉滤器置放后1.5%患者发生PE。Schizas[18]前瞻性随访单中心270例脊椎手术患者，患者手术后用低分子肝素和穿戴压力袜，结果2.5%的患者出现症状性PE，PE发生在手术后3d或住院期间，通过置入临时滤器处理[18]。

6.2 形成下腔静脉血栓

血栓形成和下腔静脉阻塞：滤器本身构成血栓形成的来源，永久滤器增加下肢 DVT 的风险[14，16，19]。滤器内血栓形成发生率为0%～28%，血栓形成逐步扩展可阻塞下腔静脉。首家前瞻性随机（2006～2008年）分组研究[20]156例患者，84例接受Greenfild滤器、72例接受TrapEase滤器，平均随访12个月，有症状的下腔静脉血栓发生率TrapEase组显著高于 Greenfield组（P＜0.05），总死亡率为 42.3%（66例），30天死亡率为13.5%（21例中，10例置入 TrapEase，11例置入 Greenfield）。Athanasoulis等[21]26年内为1731例患者置入1765枚下腔静脉滤器，下腔静脉血栓形成发生率为2.7%，各种滤器的血栓发生率分别为：SNF为2.0%、TGF为0.7%、BNF为 0.4%。OptEase远期疗效较好[22]。

6.3 其他

滤器移位（大多向头侧移位），滤器断裂、置入过程中导丝嵌顿。下腔静脉损伤，并可以累及相关器官（主动脉、十二指肠、肝脏、门静脉等），动静脉瘘等。

7 认识误区

（1）目前缺乏客观的评估下腔静脉滤器价值的临床资料，前瞻性的滤器应用的临床研究资料少见，临床上对于外伤患者是否置入滤器无规范可循[22，23]。对于滤器置入后的抗凝溶栓措施重视不够，导致一些患者复发或治疗不彻底。（2）置入滤器并不能预防全部的PE。有的医生误认为置入滤器后可以永久的预防PE发生，然而置入滤器时的技术问题或差错会引起意外不良后果。（3）DVT患者发生致命性PE的比例很小，大多数是非致命性或无症状PE。对于血栓性患者在无禁忌时首选抗凝为主要治疗措施，置入滤器不应作为常规措施，滤器置入后必须同时抗凝和溶栓治疗，如应用低分子肝素、尿激酶、华法令等，定期检测INR值。滤器置入后不予以抗凝或溶栓是错误的。

DVT导管溶栓并不是下腔静脉滤器置入预防PE的必要条件。导管溶栓时，需要根据患者的具体病情决定是否需要置入滤器。导管溶栓在多数情况下即时发生肺栓塞，也是小面积的肺栓塞，而置入滤器不能预防小面积的肺栓塞。DVT和PE发生率高，滤器能有效地避免部分患者PE的发生[24]。与单纯抗凝治疗相比，腔静脉滤器置入的远期并发症(下腔静脉栓塞和DVT)发生几率高。腔静脉滤器作为VTE治疗的重要辅助成分，应告知患者及其家属其使用的利弊。

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