食管切除术后食管胃吻合口气管瘘的诊治

梅新宇，徐美青，马冬春，魏大中，徐世斌

（安徽医科大学附属省立医院 胸外科，合肥 230001）

食管切除术后食管胃吻合口气管瘘的诊治

梅新宇，徐美青，马冬春，魏大中，徐世斌

（安徽医科大学附属省立医院 胸外科，合肥 230001）

目的：探讨食管切除术后食管胃吻合口（胸胃）气管瘘的诊治。方法：2008年6月～2010年10月间我们共手术治疗451例中段食管癌患者，对其中出现食管胃吻合口气管瘘的病例进行回顾性分析。结果：食管切除术后食管胃吻合口气管瘘的发生率为1.77%（8/451），其发生与食管胃吻合口或胸胃瘘后纵隔感染腐蚀气管膜部相关。8例患者中3例行手术治疗，均治愈；5例行保守治疗(引流、抗感染及营养支持)，1例死亡，4例治愈，死亡率为0.22%（1/451）。结论：通过降低食管切除术后吻合口（胸胃）瘘的发生及减少术中气管膜部损伤可预防吻合口气管瘘的发生。针对不同病情选择恰当的治疗方法。

食管胃吻合口气管瘘；食管切除术；食管癌

Author’s addressDepartment of Thoracic Surgery，Anhui Provincial Hospital，Anhui Medical University，Hefei 230001，China

食管切除术后食管胃吻合口（胸胃）气管瘘是食管外科罕见而严重的并发症，多因食管切除术后食管吻合口及胸胃漏并腐蚀气管膜部所致。该并发症诊断较易，但治疗较为棘手，死亡率较高，而恰当的预防和治疗有利于减少该并发症发生以及降低其死亡率，因此有必要对其临床特点和治疗经验进行总结。我科2008年6月～2010年10月我们共手术治疗451例中段食管癌患者，发生术后食管胃吻合口（胸胃）气管瘘患者8例，现对诊治过程进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料

8例患者均为男性，年龄62～78岁，平均72岁，均为中段食管癌（含中上及中下段食管癌）。手术方式：右进胸腹二切口手术（Ivor-Lewis手术）6例，占同期该术式的2.2%（6/273）；左进胸一切口食管胃主动脉弓下吻合2例，占同期中下段食管癌主动脉弓下或弓后吻合手术的1.5%（2/134）；同期右进胸三切口手术41例，未发生类似并发症。临床表现：8例患者中食管吻合口气管瘘4例，吻合口左主支气管瘘1例，胸胃气管瘘1例，胸胃左下支气管瘘1例。术后早期出现吻合口（胸胃）气管瘘的2例患者，均在术后3d左右出现症状，主要表现为剧烈咳嗽、气管内分泌物为胃液样、持续的难以纠正的缺氧等；术后晚期瘘患者6例，在进食后（术后2周左右）出现症状，主要表现为咳嗽、进食后呛咳、反复下呼吸道感染。

1.2 诊断方法

1例术后早期瘘患者通过胃管内注入亚甲蓝从气管内咳出蓝色分泌物确诊，7例均经泛影葡胺造影证实。

2 结果

本组病例吻合口 （胸胃）气管瘘总发生率为1.77%（8/451），死亡率为 0.22%（1/451）。

手术治疗3例，其中术后早期瘘1例，术后晚期瘘2例。手术方法根据患者具体情况制订，其中1例术后早期食管气管瘘患者行气管、食管瘘口修补，网膜组织覆盖；1例晚期胸胃左下支气管瘘患者行左下肺叶切除食管瘘口修补，肋间肌填塞；1例晚期食管左主支气管瘘患者行瘘管切除、气管食管瘘口修补，肋间肌填塞。以上3例患者术中可见气管或者支气管瘘口均在膜部，其中术后早期食管气管瘘患者食管瘘口和气管瘘口不在同一平面，气管瘘口低于食管瘘口平面约2cm，位于气管隆突处。瘘口修补均采用4-0proline线连续缝合，并以网膜组织或肋间肌填塞。3例患者均存活，术后治愈。

保守治疗5例，治疗原则是防止消化液进入气道引起化学性的肺炎；有效治疗感染，特别是肺部感染；营养支持。防止消化液进入气道通过胃肠减压和体位引流实施：胃肠减压采取胃管侧孔置于瘘口下方的方法，有效引流胃液，避免胃液进入气管，体位引流主要是通过保持半卧位减少消化液通过瘘口进入气管，另嘱患者尽量将唾液吐出。通过胃液、痰液及胸腔闭式引流液培养，有助于控制感染，对于严重的肺部感染导致呼吸功能不全者早期使用机械通气支持。营养支持早期采用肠外营养及肠内营养结合，后期单纯肠内营养即可。5例患者中1例早期（术后3d）胸胃食管瘘因严重肺部感染、呼吸衰竭在发生食管气管瘘后5d死亡，余4例在证实食管气管瘘诊断后通过胃肠减压、抗感染、肠内营养等治疗，2～12周治愈。

3 讨论

食管胃吻合口气管瘘是食管手术后较为少见但预后较差的严重并发症，Thorhallur Agustsson[1]等报道，167例食管切除术后患者的食管气管瘘发生率为 4.19%（7/167），死亡率 1.2%（2/167），因此应予以足够重视并采取预防措施。本组病例吻合口（胸胃）气管瘘总发生率为1.77%（8/451），死亡率为0.22%（1/451）。我们发现早期吻合口气管瘘症状常常进展迅速，感染中毒症状重，严重威胁患者生命，本组病例中唯一死亡病例系早期胸胃气管瘘的患者最终因严重的肺部感染死亡，因此我们认为造成手术后食管胃吻合口（胸胃）气管瘘的主要原因是食管吻合口瘘或胸胃瘘导致纵隔感染[2]，腐蚀气管膜部。食管吻合口瘘我们认为与吻合口张力较大有关，本组病例中食管残端与胃吻合均采用了一次性管状吻合器，吻合满意，但术后均存在胸胃膨胀的现象，这就导致吻合口承受张力增高，由此易致吻合口瘘的发生。胸胃瘘可能与胃壁缺血、胃壁损伤及溃疡穿孔[2]相关。目前外科手术大量使用的电刀及超声刀产生的热损伤[3]，会对气管膜部产生影响。通过本组病例，我们认为局部肿瘤外侵，剥离时对气管膜部的机械损伤、热损伤及术中剥除淋巴结特别是隆突下淋巴结、腔气间隙淋巴结等对支气管动脉的损伤是导致气管膜部易在纵隔感染后出现瘘口的重要原因。

由于食管胃吻合口（胸胃）气管瘘病情严重、较难治愈且死亡率较高，因此如何把握时机、选择合适的治疗方法非常重要。治疗方式可分为手术治疗和非手术治疗。结合本组病例，我们认为：①对于术后早期发生的吻合口（胸胃）气管瘘（多发生于术后3～5d内，胸膜腔尚未发生粘连，感染中毒症状较轻微）如果没有手术绝对禁忌，应尽量在发生症状24h内进行手术修补，手术要求闭合食管胃吻合口瘘及气管瘘并采用网膜组织或纵隔胸膜将瘘口包埋或覆盖，手术中可以对污染的胸腔进行大量生理盐水和稀碘伏液冲洗，减少毒素残留。②经非手术治疗长期瘘口不愈合的患者在充分准备的情况下择期手术。手术准备主要是营养支持、预防感染等。手术方式是闭合瘘口，采用带蒂肌瓣将食管与气管膜部填塞隔离[4]，也可采用带蒂网膜组织或心包组织将瘘口隔离[5]。③对于全身中毒状况轻，感染局限的患者可以先采用非手术方法进行保守治疗，原则是有效抗感染、胃肠减压及营养支持，特别是保留肠内营养。发现瘘的征象后对痰液、胃液及胸腔闭式引流液进行细菌学培养，根据药物敏感性检验结果选择有效抗感染治疗。胃肠减压要保持通畅，宜将胃管近端侧孔置于瘘口下方，充分吸取胃液，减少气道化学性损伤。营养支持在院内可采取静脉营养与肠内营养结合方式，患者院外恢复期间依赖肠内营养。④食管带膜支架封闭瘘口：Thorhallur Agustsson等[1]采用自扩式金属支架治疗7例类似病例，方法是分别在食管及气管置入支架，但存在少数患者因支架管径不合适等问题导致治疗失败，因此我们认为对于非急性期患者，可以在病情稳定时采用可回收食管带膜支架封闭食管瘘口。在急性期因为水肿等因素，不宜过早采用支架封堵瘘口。

吻合口（胸胃）气管瘘一旦发生，后果严重且治疗棘手，因此进行有效预防是减少其发生的关键环节。针对前述造成瘘的可能原因，我们目前采取以下措施：①减少食管切除术后食管胃吻合口瘘及胸胃瘘的发生。具体方法包括：对于位置较高的中上段食管癌，从肿瘤根治及手术安全角度考虑，可以采用食管胃颈部吻合；对于外侵严重肿瘤，术中更要注意谨慎操作，减小对气管膜部损伤；保护胃及食管的血供，适当保留胃底附近的网膜组织以改善吻合口血供，同时注意保护吻合口附近胃壁的静脉回流；网膜组织将食管胃吻合口与气管膜部填塞隔离等。②减小胃的张力，一是在术中采用管状胃，有文献报道采用管状胃后吻合口瘘等发生率低于传统手术[6]，管状胃可减少因胸腔负压及胃潴留造成的胃过度向胸腔膨出，继而减小了吻合口张力；二是术后务必保证胃管引流通畅，减小胸胃张力。③在清扫淋巴结、特别是隆突下淋巴结及中上段食管旁淋巴结时，要注意保护支气管动脉，并尽量采用锐性分离及结扎的方法减少电刀带来的热损伤。

食管手术后的食管胃吻合口（胸胃）气管瘘是极为严重的手术并发症，应该予以高度重视，将预防放在首位，可减少其发生。对于已经发生的食管吻合口（胸胃）气管瘘要及时分析病情，采取针对性的治疗方法，将死亡率降到最低。

[1]Thorhallur Agustsson，Magnus Nilsson，Gert Henriksson，et al.Treatment of postoperative esophagorespiratory fistulas with dualself-expanding metalstents [J].World Journalof Surgery，2009，33（6）：1224-1228.

[2]Takehito Kato，Takahiro Mori，Koki Niibori.A case of gastropericardial fistula of a gastric tube after esophagectomy：a case report and review[J].World J Emerg Surg，2010，5：20.

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[4]Marulli G，Bardini R，Bortolotti L，et al.Repair of a postesophagectomy bronchogastric tube fistula with polyglactin mesh supported with a muscle flap[J].Ann Thorac Surg，2009，88（5）：1698-1700.

[5]Maurizio B，Kenji K，Sergio N，et al.Treatment of an acquired esophageal-bibronchial benign fistula using an original combination of techniques[J].Interact Cardio Vasc Thorac Surg，2010，10：156-158.

[6]傅俊惠，黄建豪，郑海波，等.切除胃小弯的管状胃在食管癌切除食管重建术中的应用研究 [J].中国医师杂志，2007，97（7）：944-945.

Diagnosis and therapeutic approach of fistulas between the esophagus and the respiratory tract afteresophagealresection

MEIXin-yu，XU Mei－qing，MA Dong-chun，etal//JournalofChina-Japan Friendship Hospital，2012 Feb，26（1）：6－8

Objective：To investigate the diagnosis and therapeutic approach of fistulas between the esophagus and the respiratory tract after esophageal resection.Methods：Four hundred and fifty-one consecutive esophageal resections with middle esophageal cancer were reviewed to address the different therapeutic strategy in cases with esophagorespiratory fistulas from June 2008 to October 2010.Results：Eight （1.77% ）patients developed esophagorespiratory fistula.The complication occurred by the mediastinal infection and succeeded corrosion of membranous part of trachea after esophagogastric fistula.Three patients cured by surgery.Four patients cured by chest drainage，decompression，anti-infective and nutritional support.One patient(0.22%)who did not have surgical operation died due to the fistula.Conclusion：Less incidence rate of esophagogastric fistula and less injuries of membranous part of trachea can be beneficial for preventing esophagorespiratory fistulas after esophageal resection.When an esophagorespiratory fistula is diagnosed，an attempt to close the fistula tract by proper therapeutic method can reduce the death rate and elevate the recovery rate.

esophagorespiratory fistulas；esophageal resection；esophageal cancer

R562.1+3

A

1001-0025（2012）01-0006-03

10.3969/j.issn.1001-0025.2012.01.002

梅新宇（1975-），男，副主任医师，医学硕士。

2011-11-08

2011-12-22