心肾综合征的特点和临床分型进展

李腾飞，杜金行

（中日友好医院 中西医结合心内科，北京 100029）

近年来心肾综合征（cardiorenal syndromes，CRS）倍受临床关注，传统CRS仅指慢性心力衰竭 （chronic heart failure，CHF）引起的进行性肾功能损害、利尿剂抵抗和心脏容量负荷过重，最终导致CHF恶化的一系列病理变化，因此认为CRS是CHF发展到终末期的一种表现。随着对心肾相关性疾病的认识不断深入，CRS的内容更加广泛，2008年急性透析质量改善计划共识会议就CRS定义达成了一个共识，指“心脏和肾脏中某一个脏器的急性或慢性功能不全导致另一个脏器出现急性或慢性功能障碍的临床综合征[1]”。目前CRS的研究更加关注于心脏和肾脏之间的双向作用。

1 CRS分型

CRS 分型一直是研究的热点，由于CRS的病理生理机制和临床表现复杂，准确的分型是进一步深入研究CRS的关键。目前被引用最多的是Ronco在2008年提出的CRS分型标准，其将CRS分成5型[1]。Ⅰ型CRS为心功能急剧恶化 （如急性心源性休克或急性失代偿性充血性CHF）导致的急性肾脏损伤；Ⅱ型CRS为慢性心功能不全（如慢性充血性CHF）导致慢性肾功能不全；Ⅲ型CRS为急性肾功能不全（急性肾缺血或肾小球肾炎）导致心功能不全。Ⅳ型CRS为慢性肾功能不全（慢性肾小球或肾小管疾病）导致的慢性心功能不全。Ⅴ型CRS是由于全身性的急/慢性疾病（如糖尿病、败血症、淀粉样变）导致心脏和肾脏同时损伤。也有学者认为Ronco提出的分型并非完全准确[2]，上述五种情况不应都称之为CRS，CRS应是以心脏为主肾脏为辅，而肾心综合征则是以肾脏为主心脏为辅，两者的病理生理机制有明显的不同。即使是很难分清楚的第五型CRS也存在以心为主还是以肾为主的问题，因此CRS的分型值得进一步探讨。

2 不同CRS分型的临床特点

随着心衰患者生存期延长和初发心律失常的死亡率下降，可预见将来CRS会更加普遍。心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）和肾脏病之间存在着十分复杂的联系，各类型CRS表现为不同的临床特点。

2.1Ⅰ型CRS

指心功能急剧恶化为起始原因引起的急性肾损伤（acute kidney injure，AKI）。导致心功能急剧恶化的疾病，包括急性失代偿性心力衰竭 （acute decompensated heart failure，ADHF）、急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）、心源性休克、心脏手术相关的低心输出量综合征等。有研究表明，急性心肌梗死患者如果估算肾小球滤过率（eGFR）＜45ml/min/1.73m，死亡率将明显增高[3]。美国多个研究中心联合对147007名急性心肌梗死患者进行跟踪研究，发现所有心肌梗死患者中有7.1%出现轻度AKI，7.1%中度AKI，5.2%重度AKI。重度AKI患者中只有不足10%生存率超过10年，AKI的严重程度与长期死亡率独立相关[4]。

目前绝大多数研究使用“肾功能恶化（worsening renal function，WRF）”来描述 ADHF 或 ACS 后急性和/或亚急性肾功能改变。WRF经常在急性心衰时出现，研究证实WRF可以成为AMI预后的独立预测因子，其预测价值可能优于基础血肌酐水平[5]。但目前WRF定义尚不统一，主要有以下几种：（1）血肌酐（SCr）较前升高＞0.3mg/dl[6]；（2）SCr较前升高＞0.5mg/dl[6～8]；（3）同时满足 SCr升高＞0.3mg/dl和＞25%两个条件[9]。此外，也有研究认为SCr≥0.1mg/dl即为WRF[6]。几项研究都发现，即便肾功能小幅度变化，也与住院天数及住院费用增加、死亡率增高、短期及长期的再住院率升高相关[9，10]。

2.2 Ⅱ型CRS

即狭义的CRS，表现为慢性心功能不全导致的进行性或持久的慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD），临床预后不良，通常认为是慢性心功能不全发展到终末期的一种表现。在坎地沙坦减少心衰患者发病率和死亡率评价研究（CHARM）中发现，慢性CHF出现肾功能不全的发生率为36%，且eGFR与心衰患者预后显著独立相关[11]。左心室功能障碍研究（SOLVD）发现，GFR＜60ml/min/1.73m2的患者，死亡危险增加40%[12]。PRIME-2研究，GFR值后1/4患者的死亡率比前1/4患者高约3倍[13]。美国急性失代偿CHF档案数据库 （ADHERE）研究中，对118465名住院ADHF患者的大样本资料统计显示，只有9%肾功能正常，分别有27.4%、43.5%和13.1%患者在住院期间发现轻度、中度、重度的肾脏功能不全，另外有7%患者出现肾衰竭[14]。随着肾功能障碍加重，临床并发症也越重，住院时间增加，死亡率增高。Elsayed等在对社区动脉粥样硬化危险研究（ARIC）和心血管健康（CHS）研究的资料深入分析时，对Ⅱ型CRS提出了更深入的流行病学认识[15]，纳入的所有研究者中12.9%有CVD基础病，研究开始时，患者SCr水平为 79.6±17.7μmol/L，eGFR 为 86.2±21.1ml/min/1.73m2。 平均随访9.3年，有CVD基础病患者中7.2%已经出现SCr升高＞35.4μmol/L，34%出现 eGFR 下降＞15ml/min/1.73m2。通过多变量分析得出，基础CVD与肾功能下降独立相关。这些数据有力的证明了CVD是肾功能降低和CKD的重要危险因素，也证实了Ⅱ型CRS的合理性。

2.3 Ⅲ型CRS

是急性肾功能恶化导致的急性心脏损伤和/或心功能不全（如急性心肌梗塞、充血性CHF、心律失常等）。临床如外科手术相关性AKI、造影剂性AKI、药物性AKI或者肌溶解症等情况可能会导致Ⅲ型CRS。目前对Ⅲ型CRS临床流行病学研究存在以下困难，首先，AKI的定义尚未统一，造成不同研究筛选患者标准不一。其次AKI的诱发因素差异性很大，给收集大样本资料带来困难。再者潜在患病人群中存在很多急性心功能障碍的基础危险因素，难以与AKI因素区分。因此导致AKI时急性心功能障碍事件临床资料十分有限。目前Ⅲ型CRS的临床流行情况很难明确，需要进一步的深入研究。

2.4 Ⅳ型CRS

为CKD导致心功能减退或/和心血管事件危险性增加（如心肌梗死或中风）。在血液透析（HEMO）研究的二次分析中，Cheung等[16]发现80%终末期肾病（end stage kidney disease，ESKD）患者患有心脏疾病。高龄、糖尿病和长期维持性血液透析（＞3.7年）患者存在心脏疾病的比率更高。随访期间，有39.8%患者因心脏方面疾病进行诊治，这其中39.4%发生心源性死亡，61.5%诊断为缺血性慢性心脏病。基础心脏疾病可以预测ESKD患者心源性死亡风险（RR 2.57）。此外，近期Burton等研究显示长期维持性血液透析可以导致心肌损伤，加速心肌功能减退[17]。Muntner等在分析国家健康与营养评估调查（NHANESⅡ）后发现，当患者eGFR 在≥90，70～89，＜70ml/min/1.73m2情况下，CVD 发病率分别为4.5%，7.9%和12.9%[18]。同样，Go等对一个大样本队列研究后发现，当eGFR＜60ml/min/1.73m2时，随着eGFR不同程度的下降，CVD的发病率及HF，心血管事件的危险性递增[19]。

在众多肾脏疾病中，常染色体显性遗传多囊性肾病（autosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD）是一种可以导致CKD的遗传性疾病，可作为Ⅳ型CRS的一个经典例证。目前关于ADPKD的临床流行病资料主要来自美国和欧洲，排美国CKD病因的第4位[20]。心血管并发症是ADPKD死亡的最主要原因，已有此类患者罹患多种心脏疾病的报道[21]。此外，在对年轻、血压正常且肾功能保持良好的ADPKD患者进行研究时发现，患者存在左心室质量指数升高、左心室舒张功能不全和内皮功能障碍[22]。

2.5 Ⅴ型CRS

是指急/慢性全身疾病导致心脏及肾脏同时受损。Ⅴ型CRS的流行病学研究需要大量导致Ⅴ型CRS的急/慢性全身性疾病资料，目前这类资料很有限。而且还存在一些不能圆满解释的疑问，如是否在全身性疾病过程中心功能和肾功能障碍伴随出现？是否存在真正的双向作用可以直接导致两脏器功能不全恶化？可能导致Ⅴ型CRS的临床疾病[23]有：

2.5.1 急性全身性疾病

（1）重度败血症/感染性休克；（2）特殊感染（艾滋病病毒、疟疾、钩端螺旋体病、丙型肝炎病毒 ）；（3）药物中毒（可卡因、海洛因、钙通道阻滞剂、癌症化疗药）；（4）结缔组织病（系统性红斑狼疮、硬皮病、抗磷脂抗体综合征）；（5）微血管病变（TTP/HUS、妊娠、恶性高血压）；（6）出血性休克；（7）血管炎；（8）恶性肿瘤（如淋巴瘤/白血病）。

2.5.2 慢性全身性疾病

（1）高血压；（2）糖尿病；（3）原发性/继发性淀粉样变；（4）多发性骨髓瘤/副蛋白血症；（5）结节病；（6）肝硬化；（7）原发性/继发性肺动脉高压。

目前人们已经意识到CRS的危害，其临床流行病学研究越来越受重视，但关于CRS的分型仍有争议，各型临床流行病学资料依然有限，特别是Ⅲ型和Ⅴ型CRS，需要进一步深入研究。相信随着研究的深入，其诊断、预防及治疗水平将会大大提高。

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