经多裂肌最长肌间隙入路TLIF技术治疗腰椎滑脱症

陈东栋，贾 健，张 珺，刘 建

经多裂肌最长肌间隙入路TLIF技术治疗腰椎滑脱症

陈东栋，贾 健，张 珺，刘 建

目的：分析经多裂肌最长肌间隙入路采用TLIF技术治疗腰椎滑脱症的效果。方法：采用经多裂肌最长肌间隙入路TLIF技术治疗腰椎滑脱症22例，观察手术时间、术中出血、并发症及术后影像学表现。结果：手术时间平均100 min（90～150 min），失血量平均160 mL（100～400 mL），随访7～18个月，滑脱均解剖或近似解剖复位，术前症状大部消失，患者主观满意21例，基本满意1例。Taillard指数由术前（27.12±3.51）降至（3.59±2.51）,椎间隙高度由术前（5.12±1.61）mm增至（9.89±0.71）mm。结论：经多裂肌最长肌间隙入路采用TLIF技术治疗腰椎滑脱症,出血少、损伤小，操作简单，手术减压充分、复位效果好，植骨及置入Cage方便，术后恢复快，腰痛发生率低。

TLIF技术；多裂肌最长肌间隙；手术入路；腰椎滑脱症

腰椎滑脱症已成为常见病之一。对于经严格非手术治疗无效且进行性加重的患者，手术治疗已成共识。传统手术往往须行椎旁肌的广泛剥离，且椎体融合时要破坏脊柱后柱结构，出血多且造成对正常组织过多的损伤，易引起近远期并发症。目前关于腰椎融合技术的进展较多，经椎间孔椎体间融合（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）技术已引起人们的广泛关注。我们于2010年2月—2011年2月，用经多裂肌最长肌间隙入路，采用TLIF技术治疗腰椎滑脱症22例，取得较好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共22例，男9例，女13例；年龄46～63岁，平均52.6岁。病程1～10年，平均5.6年。按Meyerding分类：I°9例，II°10例，III°3例。按病理分类：退变性19例，峡部裂2例，创伤性1例。部位：L3～41例，L4～511例，L5～S110例。均有间歇性跛行，伴腰痛或下肢放射性痛，9例伴有下肢感觉麻木、无力，严格非手术治疗无效且进行性加重。

1.2 手术方法 躯体置于脊柱托架上，腹部悬空。以滑脱间隙为中心取后正中切口，向两侧游离。分别在距棘突2 cm（下腰段3 cm）处切开腰背筋膜，用手指轻轻上下划动，即可容易找到多裂肌与最长肌间隙，间隙深处即可显露关节突关节及横突。C臂监测下，常规在滑脱椎及其下方正常椎的人字嵴或横突根部置入椎弓根钉。先在无症状侧安装连接棒，撑开椎间隙。在有症状侧剥离暴露并凿去上下关节突，即打开了椎间孔。经椎间孔显露椎间盘，清理增生的组织。仔细找到并保护牵开经椎弓根下缘穿出的神经根，直视下切开纤维环，用髓核钳、去除椎间盘及终板软骨。加压冲洗，进一步清理椎间隙。将前1/3椎体间隙和对侧椎体间隙植入松质骨，再在有症状侧植入相应的Cage安放本侧的连接棒，稍加压椎间隙嵌紧Cage。在C臂监测下行椎弓根钉提拉，使滑脱椎体复位（要求尽量解剖复位），并恢复腰椎生理曲度。

1.3 术后处理 术后引流24～48 h。6周内支具保护，避免腰部弯曲和扭转活动。8周后逐渐下床活动。1.4 统计学处理 应用SPSS 12.0软件分析，对患者手术前后的Taillard指数（即上位椎体与下位椎体在下位椎体上的相对滑动距离/上位椎体的水平长度）及手术前后的椎间隙高度进行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组手术时间平均100 min（90～150 min），失血量平均160 mL（100～400 mL）。无脑脊液漏，无神经根损伤，无椎间隙感染，切口一期愈合。随访7～18个月，平均9.6个月。滑脱均解剖或近似解剖复位，无椎弓根钉松动、断裂，无复位丢失。症状大部消失，4例出现对侧根性痛，3个月后消失。融合评定依据蔡宏欲X线片表现[1]，4个月融合15例，6个月融合3例，1年后3例未融合，仍在随访中。1年融合率86%。症状评定标准按照Nakai评分标准[2]，优14例，良6例，可2例，优良率91%。患者主观满意21例，基本满意1例。

Taillard指数术前为（27.12±3.51），术后为（3.59±2.51）；椎间隙高度（即滑脱椎间上下终板平面间的垂直距离）术前为（5.12±1.61）mm，术后为（9.89±0.71）mm,与术前比较，均P＜0.05。

3 讨论

TLIF技术是通过后路实行单侧关节突关节切除到达椎间隙，而不去显露神经根以及硬膜等椎管内结构。优点：⑴不需牵拉硬膜囊和神经根，降低了包括神经并发症在内的多种风险。⑵可以通过椎体融合和椎弓根内固定来提供前柱的支撑和稳定，并且可同时结合后路的融合，可以Ⅰ期达到360°融合的效果。结合后路的内固定技术，可以提高融合率。⑶保留了后方张力带结构，通过撑开、压缩机制，恢复椎间高度和节段性前凸，有效防止Cage或植骨块的后移，重建矢状面的平衡。⑷术中椎间盘切除后，可以维持椎间隙的高度或恢复椎间孔的高度，从而改善或解除椎间孔的狭窄。由于椎间隙高度的恢复，可以间接使得由于椎间隙高度的丢失而致折叠的黄韧带和被压缩的纤维环恢复，从而使中央椎管的狭窄也可以得到明显的改善。另外，术中切除病侧的关节突，开放了该侧的神经根管，从而解放了该侧的神经根。即是手术入路，又能解放了神经根，实乃“一举两得”。⑸保留了棘突、棘间、棘上韧带、对侧椎板、黄韧带等结构，在减少椎管内干扰、粘连、瘢痕形成的同时，保留了肌肉附着点，有利于腰背肌的恢复，可早期活动。⑹术中操作简单，损伤组织少，出血量少。但因TLIF技术通过单侧椎间孔操作，仅显露椎管的一侧，故减压范围有限，若存在双侧均有神经根症状，或椎管广泛狭窄时，应以彻底减压为原则，不应勉强行TLIF。

传统后路手术通过肌肉的剥离、持续牵拉来显露术区，特别对内侧多裂肌的损伤是完全性的，因此易致纤维化、瘢痕化及失神经改变，导致腰椎术后失败综合征。故此，我们呼吁保护脊旁肌的理念。如何避免和减轻腰椎后路手术对脊旁肌的损伤及建立相关的理论体系，迫在眉睫。我们同意关于肌间隙入路优势的看法：⑴从多裂肌和最长肌生理间隙进入，不需剥离肌肉，术后肌间不形成瘢痕。⑵保留了多裂肌在棘突和椎板的腱性起点，维持了其生理特性；⑶避免了盲目剥离而致神经损伤。⑷不需广泛牵开肌肉，减少了对肌肉的牵拉。

我们体会，经多裂肌最长肌间隙入路采用TLIF技术治疗腰椎滑脱症：⑴出血少。⑵损伤少，操作简单，符合微创原则。⑶没有肌肉等软组织的抵抗力，故能使手术医生感到置椎弓根钉时操作方便。⑷患侧神经减压充分、彻底，滑脱椎体复位效果好，植骨及置入Cage方便。⑸由于肌肉破坏小，故术后恢复快，腰痛发生率低。

[1]蔡宏欲，范顺武，赵凤东，等.腰椎椎间融合术后融合评价方法与标准[J].国际骨科学杂志，2007，28(1)：22-25.

[2]Nakai O,Ookawa A,Yamaura I．Long-term rentgenographic and functional changes in patients who are treated with wide fenestra⁃tion lumbar stenosis[J].J Bone Joint Surg(Am),1991，73(8)：1184-1191.

R681.5+7

A

1007-6948(2012)03-0287-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.03.025

山西省临汾市人民医院骨科（临汾 041000）

陈东栋，E-mail：cdd1966@163.com

（收稿：2012-03-10 修回：2012-04-16）

（责任编辑 韩 慧）