PFNA与LCP治疗股骨转子间骨折的疗效对比分析

李 海

(德清县第三人民医院,浙江 德清 313201)

随着社会人口老龄化以及高能量创伤的增加,股骨转子间骨折率逐年上升[1]。由于高龄患者多合并骨质疏松,手术后往往出现内固定物把持力下降、内固定切割、髋内翻的风险增加。随着手术治疗的发展,微创手术在骨科领域中越来越受欢迎。本院2006年1月～2011年10月采用小切口微创技术下分别使用股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation blade,PFNA)和股骨近端锁定加压钢板(locking compression plate,LCP)内固定治疗股骨转子间骨折患者,并作了综合性比较,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院就治使用PFNA和LCP内固定的股骨转子间骨折患者46例,年龄44～82岁,分成PFNA组和LCP组。PFNA组23例,男11例,女12例,年龄51～82岁,平均63.8岁;左侧 10例、右侧13例;Evans Jensen分型:Ⅰ型1例、Ⅱ型13例、Ⅲ型8例 、Ⅳ型 1例 。LCP组 23例 ,男13例,女10例,年龄44～80岁,平均 65.2岁;左侧 10例、右侧13例;Evans Jense分型:Ⅰ型 2例、Ⅱ型 6例、Ⅲ型11例、Ⅳ型4例。两组患者一般资料统计学差异无显著性意义(P＞0.05),具有可比性,见表1。

1.2 治疗方法 术前两组均常规行皮肤牵引或骨牵引制动,合并内科疾病者给予积极对症治疗,术中采用全麻或硬膜外麻醉,患者仰卧于手术台,用骨科牵引床先持续牵引,C型臂X线机监视下闭合复位,复位满意后常规消毒、铺巾。复杂骨折难以闭合复位者,于大粗隆外侧取小切口,用于复位难复性骨块。(1)PFNA组:取股骨大转子上方约5cm处,取纵形切口约5cm长,确定大粗隆顶点中央为进针点,开口器开口,把导针插入股骨髓腔,C型臂X线机确定导针在髓腔内,空心钻开口器开口后,一般不需要扩髓,选择合适直径的PFNA主钉插入髓腔,拔出导针,调整瞄准器的前倾角约 15°,在C型臂X线机监视下置入螺旋刀片的螺纹导针,使导针在正位片下位于股骨头的中下1/3,侧位片在股骨头颈正中,选择合适的螺旋刀片轻轻捶击至限深处,锁定螺旋刀片。然后植入PFNA远端固定螺钉、近端拧入主钉尾帽。C型臂X线机透视确定骨折复位、PFNA位置良好,闭合手术切口,必要时放置引流片,结束手术。术后嘱患者6小时开始在卧床状态下作关节活动及股四头肌等长收缩锻炼,术后1周开始部分负重,根据骨折类型以及骨痂生长情况决定何时完全负重;(2)LCP组:患者在大粗隆外侧沿股骨纵轴取长约5cm切口,切开阔筋膜及股外侧肌至股骨,在股外侧肌肌腹下用骨膜剥离器沿股骨表面向远侧潜行分离,无需剥离骨膜。选择长度适宜的LCP钢板紧贴股骨外侧面插入,透视下见钢板位置合适,骨折复位满意后,利用导向器分别于骨折远近侧各钻入4～5枚自锁螺钉。术后6小时开始作患肢关节活动及股四头肌等长收缩训练,影像资料见跨越骨折端股痂形成后开始部分负重训练,根据骨折类型和骨痂生长情况逐渐到完全负重。分别记录两组手术时间、术中出血量。

1.3 随访与疗效评价 术后每月门诊复查,拍摄骨盆正位和髋关节侧位X线片,了解骨质愈合情况和颈干角的变化。以局部无疼痛及叩击痛为骨折愈合的临床指标,以跨越骨折端的骨痂达到骨折端的50%作为骨折愈合的影像学指标[2],同时满足骨折愈合的临床指标和影像学指标为骨折愈合。手术当天至骨折愈合这段时间为愈合时间。健侧颈干角与末次随访时患侧颈干角的差值为颈干角的丢失角度。分别记录两组术后下地时间、骨折临床愈合时间。末次随访时,采用Harris评分评估患者活动能力。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析。数据以(x±s)表示,采用配对 t检验分析。

2 结 果

46例股骨转子间骨折患者获10～15个月随访,平均12.8个月。两组术后切口均一期愈合,髋关节疼痛明显好转,均未发现切口感染、退钉、股骨头坏死、股骨干骨折、下肢深静脉血栓形成等并发症。

2.1 手术时间和出血量 PFNA组23例,手术时间40～130分钟,平均68.83分钟;术中出血量60～550mL,平均 150.23mL。LCP钢板组23例,手术时间45～170分钟,平均71.92分钟;术中出血量60～500mL,平均163.95mL。两组手术时间(t=0.48,P＞0.05)、术中失血量(t=0.57,P＞0.05)差异均无统计学意义,见表1。

2.2 疗效 术后两组转子间骨折均获得骨性愈合。LCP钢板组较PFNA组完全负重时间(t=10.88,P＜0.01)和骨折愈合时间延长(t=3.91,P＜0.01),然而LCP组颈干角丢失少(t=4.94,P＜0.01)。末次随访时,PFNA组Harris评分为(92±1.87)分,LCP组评分为(93±2.33)分,两组差异无统计学意义(t=1.60,P＞0.05),见表1。

表1 两组年龄及术中、术后观察指标(±s)

表1 两组年龄及术中、术后观察指标(±s)

组 别 n 年龄(岁)手术时间(min)失血量(mL)完全负重时间(W)骨折愈合时间(W)颈干角丢失(°)Harris评分(分)PFNA组 23 63.83±9.79 68.83±26.46 150.23±76.35 8.91±2.11 18.44±6.42 6.85±3.97 92±1.87 LCP组 23 65.18±7.05 71.92±18.36 163.95±87.65 17.2±2.98 31.98±15.31 1.71±3.02 93±2.33 t值 - 0.54 0.48 0.57 10.88 3.91 4.94 1.60 P值 - 0.563 0.654 0.573 0.000 0.000 0.000 0.598

3 讨 论

股骨转子间骨折是老年人常见损伤,老年患者多伴有骨质疏松,骨折后很容易发生髋内翻,且多合并有严重的内科疾患,围手术期并发症较多。治疗的目的是使骨折获得满意的复位和稳定的固定,患者能尽早行功能锻炼,所以要求早期手术,内固定有效,创伤小。目前,股骨转子间骨折利用微创手术越来越被医生和患者所接受,微创下何种内固定最佳还存在争议[3]。

3.1 PFNA治疗的特点 PFNA抗切出稳定性比传统的螺钉系统高;抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力比普通钉板系统强。在安装PFNA过程中具有创伤小、内固定力矩较短的特点,可承受较大的经股骨距轴向载荷;螺旋刀片是击入而非旋入,能压缩松质骨,刀片可以自动锁定,抗旋转和塌陷,降低髋内翻风险,允许患者早期负重[4]。作者使用PFNA内固定治疗股骨近端骨折,术后6小时即开始关节功能锻炼,术后1周可以部分负重,最终实现骨折愈合,但有颈干角丢失现象。Mereddy等[5]报道,PFNA术后有2%～3.6%的患者发生内固定物切割、髋内翻畸形。本组中应用PFNA内固定的患者不仅存在颈干角的丢失,还有2例发生螺旋刀片切割所致的髋内翻畸形。分析颈干角丢失的原因,可能有:(1)为方便PFNA入钉点的选择和进钉操作而外展患肢不足,会导致髋内翻畸形的发生;(2)髓内钉插入过程中将患肢极度内收,易造成股骨后内侧支撑结构的进一步破坏,增加股骨近端螺钉所承受的应力而出现髋内翻;(3)老年患者往往存在不同程度的骨质疏松,股骨近端螺旋刀片应力增大而把持力下降,螺钉容易切割疏松的股骨头、颈,也可导致髋内翻畸形的发生[6]。

3.2 LCP钢板的特点及其治疗的优势 LCP特点为葫芦形螺钉孔设计,一侧为动力加压孔,另一侧为圆锥形带螺纹的锁定螺钉孔,既可作为标准加压接骨板,也可视为内固定支架,应用自攻或自攻自钻型锁定螺钉使钉板间成角锁定,安装时无需剥离骨膜,对粉碎性骨折部位行桥接固定。LCP钢板根据股骨近端特定解剖形态设计,与转子部外形匹配,包容性好。术中无需塑形,钢板头部3孔呈倒品字形,可通过钢板近端螺孔直接用钻头钻孔。细克氏针探查骨道完整后拧入松质骨螺钉,特别是在转子间粉碎骨折时可适当调整位置(下方的一枚应通过或贴近股骨矩)对股骨头的破坏较小,固定稳定。本文中LCP组所有患者均获得骨性愈合,并且发现LCP微创治疗的手术创伤与PFNA治疗组相似,而且其避免颈干角丢失的作用显著优于PFNA,因为锁定螺钉与钢板锁定后形成一个牢固的整体,有效地避免螺钉的松动和骨折复位的再移位,即使在骨质疏松患者的骨折内,也能维持较好的把持力。LCP近端螺钉和宽大的钢板的锁定系统有内固定支架的作用,有效将剪切力、旋转力分散到每一个螺钉,维持颈干角,防止髋内翻畸形。

总之,PFNA和LCP钢板都是治疗股骨转子间骨折比较理想的内固定物,使用微创技术安装内固定材料具有创伤小、出血少和手术时间短等优点,经PFNA治疗的患者允许早日下床负重骨折愈合快,但对骨质疏松严重、内固定切割、髋内翻可能大的患者,LCP钢板内固定是一个比较合适的选择。

[1] 张志山,周方,田耘,等.反向微创内固定系统治疗特殊类型股骨近端骨折.中华创伤杂志,2009,25(1):48

[2] Ma CH,Tu Y K,Yu S W,et al.Reverse LISS platesfor unstable proximal femoral fractures.Injury,2010,41(8):827

[3] Kim JW,Oh CW,Byun Y S,et al.A biomechanical analysis of locking plate fixation with minimally invasive plate osteosynthesis in a subtrochanteric facture model,JTrauma,2011,70(1):E19

[4] 俞光荣,王树青,饶志涛,等.防旋股骨近端髓内钉治疗不稳定性转子间骨折33例.中华创伤杂志,2007,23(2):83

[5] Mereddy P,Kamath S,Ramakrishnan M,et al.The AO/ASIF proximal femoral nail antirotation(PFNA):a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures,Injury,2009,40(4):428

[6] 李云峰,刘百伟,陆坚,等.老年股骨粗隆间骨折术后髋内翻因素分析.实用骨科杂志,2008,14(7):440