超声定位下微创治疗低位肛周脓肿22例

林井冈 江晓丹 曾淑珍

(玉环县红十字医院,浙江 玉环 317602)

肛周脓肿是肛管直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性化脓性感染并形成的脓肿。传统治疗多采用手术切开引流,但手术可能损伤肛门括约肌,影响肛门功能,且术后切口瘢痕大及并发肛瘘可能。2009年3月～2011年9月作者在超声引导定位下穿刺治疗低位肛周脓肿22例,取得较好的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组22例,男 17例,女 5例。年龄21～66岁,平均36岁。22例均有肛门处剧烈疼痛,其中12例有发烧、畏寒、头痛等全身症状,9例肛门指诊触及肿块,22例均未触及明显内口,血常规检查WBC(11.2～23.8)×109/L,中性粒细胞≥80%升高。超声声像图表现为大小不一的混合性团块,边界清晰,壁较厚,内部回声不均匀,可见不规则液性暗区,完全液化时暗区内可见大量点状回声,可见不均匀增厚的脓肿壁;彩色多普勒超声显示内部无血流信号,脓肿壁血流较丰富。其中脓肿长径＞5.0cm 4例,4.0～5.0cm 6例,3.0～4.0cm 9例,＜3.0cm 3例,参考隅越幸男等[1-2]对肛周脓肿的分类法特点分型,皮下脓肿12例,黏膜下脓肿5例,低位肌间脓肿7例。8例合并糖尿病。病例选择标准:临床症状明显、肛门指诊未触及明显内口、超声能清晰显示脓腔且完全液化的患者。

1.2 治疗方法 采用GE公司的彩色多普勒超声诊断仪,线阵式高频探头,频率为6～11MHz,穿刺针选择14GPTC针。

手术方法穿刺前用高频超声探头行肛门、直肠周围探查,排除合并肛瘘的脓肿(合并肛瘘及肛检触及明显内口者应采取手术治疗)。明确肛周脓肿后,进一步确定脓肿是否液化,对完全液化者准确记录脓肿个数,部位和大小。根据脓肿部位和深度选择截石位或俯卧臀部垫高位,常规消毒肛周皮肤后局部麻醉,在高频超声探头引导下穿刺:调整探头扫描深度及位置,仔细观察病变部位的内部回声情况,判断脓肿的位置、大小、深度与走向,脓腔内部的形态、直肠黏膜层厚度与周围组织的关系等。超声监视穿刺针针尖进入脓腔后,抽出脓液后送细菌培养和药敏试验,抽净脓液后以双氧水、生理盐水和0.5%甲硝唑注射液反复加压冲洗,直至抽出液无细小脓屑分泌物,最后根据脓腔的大小保留0.5%甲硝唑注射液5～15mL。发现脓液较稠厚者,可先用生理盐水稀释后再抽取;如脓肿为单房分隔,穿刺时应穿破每处间隔并尽量增大隔上的穿刺口径,以扩大脓液引流通道利于抽尽脓液及冲洗脓腔;如为多房分隔,可在超声引导下用穿刺针分别穿刺治疗。术后隔3～5天超声观察病灶变化。若出现液化增多可行2次治疗,方法同前;若液化不增多可不处理,等待自行吸收。穿刺后静脉注射敏感抗生素,会阴部中药熏洗坐浴每天2次,直至局部症状明显缓解、体温正常、白细胞下降至正常范围、超声复查脓腔消失且周围无明显低回声灶及血流信号后,停止介入治疗[3]。介入治疗停止后仍继续口服敏感抗生素1周。

治愈标准 临床症状消失,血象恢复正常,超声复查脓腔均消失。

2 结 果

线阵式高频超声定位下经皮肤穿刺22例,均1次穿刺成功,抽出脓液6～32mL,恶臭味,镜下可见大量坏死白细胞。穿刺和冲洗过程中均未出现明显并发症。22例均进行厌氧菌和需氧菌培养 19例,发现需氧菌生长,其中大肠杆菌14例,克雷伯氏菌2例,葡萄球菌2例,阴沟肠杆菌1例;厌氧菌培养6例;2例无细菌生长。

22例经1～3次穿刺治疗后脓腔全部消失,其中1次穿刺后脓肿消失5例,2次穿刺后脓腔消失11例,3次穿刺后脓腔消失6例。脓肿完全消失时间7～16天,平均10天。22例随访 3～12个月,均无复发或肛瘘形成。

3 讨 论

肛周脓肿的治疗原则主要是脓肿定位要准确,引流彻底及正确使用抗生素,传统治疗方法多采用单纯切开引流术或一期切开挂线术,但手术创伤和局部堵塞换药使患者痛苦较大;挂线时采用橡皮筋作缓慢切割,橡皮筋的松紧不好掌握,可影响创面愈合[4];即使在手术中准确彻底清除了原发感染病灶,部分患者仍有复发或创口迁延不愈,原因多是由于在创口间隙内留有窦腔,并积存了上皮碎屑、粪渣等感染物质,导致引流不畅的缘故[5]。

彩色多普勒超声高频线阵探头超声不仅能够清楚地显示肛周脓肿的位置、形态、大小与肛管齿状线的关系,明确判断脓肿是否形成、脓肿大小、脓液稀稠度、脓腔壁的厚薄以及单发脓肿、多发脓肿、脓肿之间是否沟通,准确判断脓肿成熟与否[6]。在超声引导下穿刺肛周脓肿操作简便,创伤轻微,患者痛苦小。由于低位脓肿距皮肤较近,高频超声可准确选择最近路径引导穿刺;作者认为凡超声检查确诊为低位肛周脓肿且完全液化者,均可在超声引导下穿刺,抽出脓液后再彻底冲洗脓腔,可防止坏死组织残留。对单房分隔,超声引导下穿刺针刺破分隔,进行有效地抽吸和冲洗,再配合局部和全身选择敏感抗生素治疗,会阴部或者肠内中药熏洗坐浴灌注,脓肿可以彻底治愈。本组病例随访3～12个月,疗效确切,无肛瘘发生。

超声定位下穿刺低位肛周脓肿要选择完全液化的病例,对于全身情况欠佳、不能耐受一期切开或(和)切开挂线术治疗的患者可以优先考虑,个体化治疗使治疗效果更加趋于完美。但若脓腔未完全液化,可先用抗生素治疗,待脓肿完全液化后再穿刺。对有合并肛瘘的病例要选择手术切开引流治疗,对高位肛周脓肿的病例宜在超声定位下手术切开引流。对糖尿病合并者要积极治疗原发病,对于出血时间延长的患者应慎重选择。

超声定位下穿刺治疗低位肛周脓肿创伤小,恢复快、无并发症、不易复发,并且操作方便,值得在基层医院推广。

[1] 王吉甫.胃肠外科学.北京:人民卫生出版社,2000:1026

[2] 黄乃健.中国肛肠病学.济南:山东科学技术出版社,1996:708

[3] 姜宏,姜进军,于红娜,等.超声引导穿刺治疗浅部肛管直肠周围脓肿.中国介入影像与治疗学,2010,7(2):161

[4] 李延甫.切开引流挂线根治肛周脓肿68例.实用医药杂志,2006,23(1):93

[5] 方东,周熙.切开加虚挂引流术治疗肛瘘、肛周脓肿35例.中国肛肠病杂志,2008,28(11):39

[6] 卞和星.高频超声对肛周脓肿32例诊断价值.南通大学学报(医学版),2006,26(6):486