骨瓣开颅治疗窦汇区硬膜外血肿18例

刘雪刚 刘德强 戴诚达 高 伟

(桐乡市第二人民医院,浙江 桐乡 314511)

骑跨窦汇区硬膜外血肿为外伤性颅内血肿的一种特殊类型,临床较少见。常见的手术方法是骨窗开颅并强调保留横窦外骨桥,清除血肿,但存在横窦显露不清及术后横窦受压等不足[1]。2005年10月～2011年5月,作者采用跨窦汇区骨瓣开颅治疗窦汇区硬膜外血肿18例,效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 18例骑跨窦汇区硬膜外血肿患者均为头颅CT检查提示窦汇区硬膜外血肿,男 13例,女5例,年龄 26～63岁,平均(36.5±9.8)岁。受伤原因:交通事故伤12例,高处坠落伤6例,均为后枕部着地。临床表现:神志清醒11例,嗜睡2例,浅昏迷5例,头痛、呕吐12例,枕部皮下血肿、挫伤及淤血斑10例,颈项强直及外耳道出血各6例,Bettle's征5例,颈项强直4例,锥体束征阳性2例,瞳孔不等大2例。入院时GCS评分:13～15分11例,9～12分2例,6～8分5例。枕骨线形骨折12例,一侧人字缝分离2例,合并额颞叶脑挫裂伤及(或)硬膜下血肿12例,蛛网膜下隙出血12例,小脑挫裂伤及硬膜下血肿2例。入院后头颅CT检查:首次检查发现血肿16例,其中进展型血肿3例,对冲伤术后迟发性血肿2例。

1.2 手术方法 18例均行急诊跨窦汇骨瓣开颅硬膜外血肿清除止血术。患者取俯卧位,手术经枕后颈正中直切口,上起枕外粗隆上方5～6cm,下至C4棘突,视血肿大小决定骨瓣大小,枕鳞部磨孔,然后以铣刀将包括枕外粗隆在内的颅骨整块游离,即跨窦汇骨瓣成形,取下时以神经剥离匙轻轻分离,悬吊硬膜。保留静脉窦表面薄层血肿,防止撕裂已经被血凝块封闭的较大静脉窦的破口致大出血。静脉窦少量出血用明胶海绵覆盖止血,较大出血则先用明胶海绵、棉片压迫止血,待清除幕下血肿后再处理静脉窦破口。止血完毕,骨瓣复位。

1.3 结果 本组18例按GOS预后评分标准治愈14例,轻度至中度残疾2例,为脑挫裂伤所致,死亡2例,其中1例死于幕上严重对冲脑挫裂伤,脑疝时间长,1例死于肾功能衰竭。

2 讨 论

窦汇区硬膜外血肿是指位于窦汇及其附近,包括上矢状窦、左右横窦及枕窦等部位的硬膜外血肿,临床上较少见。其出血来源为颅骨骨折、板障出血、人字缝分离造成硬脑膜血管撕裂或静脉窦撕裂所致,也有极少部分因为颅脑各部分运动不均衡使硬脑膜从颅骨内板上剥离致硬脑膜表面血管破损后渗血而未见骨折[2]。受伤机制为枕部直接暴力引起,以减速伤多见[3]。窦汇区硬膜外血肿缺乏特有的临床征象,除了有进行性的颅内高压症状之外,多无明显的神经系统定位体征,故早期诊断有一定困难,常需依靠CT等辅助检查明确诊断,因而影像学检查是本病最直接准确的诊断方法[4]。由于颅后窝特殊解剖结构,此类血肿多伴有幕上额、颞部对冲性脑损伤,如何掌握正确的手术时机及手术方式值得探讨。

窦汇区硬膜外血肿的手术入路有多种,临床上多采用后枕正中切口+横窦上下双骨窗,其适用范围较广,清除血肿较彻底,保留横窦表面的骨桥,便于横窦破裂时两侧悬吊止血,但是有时骨桥过窄、悬吊拉力过大及不当的窦外填塞止血均有可能使横窦受压而致静脉回流受阻[5]。作者使用铣刀开颅后采用后枕顶部正中切口,充分暴露双侧顶骨后部、双侧枕骨鳞部以及枕外粗隆,枕鳞部或骨折线远侧磨孔,以铣刀做跨窦汇骨瓣成形术,游离整块骨瓣,术毕时骨瓣复位。尽管由于血肿存在,静脉窦已与颅骨内面剥离,但游离整块骨瓣时仍应避免损伤静脉窦。对所有静脉窦出血的处理应以压迫止血为主,忌双极电凝过度烧灼。作者的经验是:骨瓣取下后首先以明胶海绵、棉片压迫出血处,小的裂口可采用明胶海绵及肌片滴耳脑胶粘贴止血,较大的裂口则要求精细缝合。对于窦汇方向没有明显出血者不能盲目掏捞,有出血者要求充分显露后止血。另外,在静脉窦处悬吊硬膜时注意尽可能不要改变静脉窦腔。作者认为采用跨窦汇骨瓣成形术具有以下优点[6-7]:(1)骨瓣可复位,保存了原有的解剖层次,对后颅窝内的正常结构具有保护作用,患者睡姿不受限制,避免了枕部膨隆、皮下积液等并发症;(2)因枕骨上项线、外粗隆、枕骨内嵴处较厚实,传统的咬骨窗费力耗时,采用骨瓣成形术可避免这一缺点,手术操作简便可行;(3)线锯锯骨瓣等操作可能会伤及静脉窦,应用铣刀可避免此类损伤,且操作方便简单;(4)手术视野清晰,悬吊硬脑膜或修补静脉窦的原发损伤更方便容易。采用骨瓣开颅治疗窦汇区硬膜外血肿的过程中,如血肿偏向一侧,可以将手术切口加以改良,采用枕顶部倒鱼钩形切口开颅骨瓣清除血肿。有报道采用顶枕部“U”形切口,做窦汇区骨瓣成形治疗窦汇区硬膜外血肿[8],取得了良好的效果。

[1] 胡阳春,杨华,王凡,等.骑跨横窦硬膜外血肿97例.中华创伤杂志,2009,25(3):216

[2] 林君挺,高雄伟,郑金荣,等.不同类型急性后颅窝硬膜外血肿的诊疗对策.浙江创伤外科,2011,16(4):443

[3] 刘伟国,杨小锋.神经外科危急重症诊治指南.杭州:浙江大学出版社,2006:307

[4] 王忠诚.王忠诚神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,2005:447

[5] Karasu A,Sabanci PA,Izgi N,et al.Traumatic epidural hematomas of the posterior cranial fossa.Surg Neurol,2008,69(3):251

[6] 李香迎,张成刚,张英,等.跨窦汇骨瓣开颅治疗窦汇区急性硬膜外血肿16例.中国临床神经外科杂志,2006,11(2):105

[7] 那汉荣,吴伟,王其平,等.颅脑外伤术中窦汇区迟发硬膜外血肿致急性脑膨出的处理.临床神经外科杂志,2009,5(1):39

[8] 徐勤义,董吉荣,蔡学见,等.术中窦汇区迟发性硬膜外血肿致急性脑膨出的治疗.中华神经外科杂志,2010,26(6):520