心脏外伤22例诊治体会

吴 进 邬松波 王文会 李千聚

(宁海县第一医院,浙江 宁海 315600)

心脏外伤性破裂病情凶险,死亡率高。抢救成活的关键是早期诊断、尽快手术。现将本院2000年2月～2012年1月救治的心脏外伤22例诊治体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组22例,男20例,女2例,年龄16～63岁,平均 27.6岁。伤后就诊时间10～60分钟。锐器致心脏伤20例,其中刀刺伤18例,剪刀刺伤2例,树木砸伤与电梯挤压致闭合性心脏破裂伤各1例。心脏锐器伤及右心室11例、左心室6例、右心房2例,左心房1例;闭合性心脏损伤2例均为左心室、右心房破裂。心脏全层心肌破裂伤17例,部分心肌损伤5例。合并其它伤:左胸锐器伤19例,右胸锐器伤1例,胸腔积血19例,气胸 7例,失血性休克16例。肋骨骨折7例,肋间动脉破裂8例;肺破裂17例,膈肌破裂4例,肝脏破裂3例;头、四肢等多处刀刺伤8例。

1.2 治疗与结果 患者就诊时心脏投影区或其附近区域有锐器伤口,同时合并失血性休克、心脏压塞征,即诊断为心脏损伤,立刻快速输液抗休克、迅速术前准备直接送手术室抢救;如无休克或仅有心率增快者,给予常规急诊胸部CT检查,发现心包积血即考虑心脏损伤。本组采用气管插管、全麻下21例左前、1例右前外侧剖胸切口手术治疗。5例心肌部分损伤者给予修补,患者成活;心肌全层穿透伤15例中3例因出血性休克死亡,余救活。手术同时处理相应的肺、膈肌、肝脏等损伤脏器。闭合性心脏损伤2例因心脏多处破裂、术中均大出血死亡。术后1例切口感染,经换药治愈。17例康复出院。

2 讨 论

外伤性心脏损伤可由胸壁锐器穿透伤或闭合性损伤引起,均可导致心脏部分或全层心肌破裂,造成急性循环功能衰竭,病情发展急骤,抢救时间十分有限,快速、熟练、准确的诊治十分重要[1]。心前区有锐器伤口,伴出血性休克或急性心脏压塞征时心脏损伤诊断不难,但有时胸部锐器伤致部分心肌破裂、心脏损伤裂口较小(＜3mm)、心房破裂,胸腔亦无或少量血气胸,心包内少量积血,临床可无失血性休克表现,有可能造成漏诊。此时应根据心前危险区有锐器伤口、探查伤口的伤道通向心脏,胸部CT、心脏B超等检查有心包积液,即应高度怀疑心脏损伤可能,可放宽手术指征,尽快手术治疗。本组1例头、胸部等多处刀刺伤患者门诊CT检查仅提示有心影增大,给予伤口清创收住脑外科,后出现烦躁、心率加快,考虑心脏损伤紧急手术,术中发现肺与胸膜广泛粘连,胸腔无积血,右心室有0.3cm刀刺伤口,险些延误抢救时机。

重度钝性胸部伤所致的闭合性心脏破裂,一方面由于所受外伤暴力较大,常合并多发性肋骨骨折,肺挫裂伤伴血气胸,患者呼吸道症状明显,极易掩盖心脏损伤症状;另一方面此类创伤对其它脏器的损伤也较重,稍延误诊治即可导致死亡,应引起重视。本组2例闭合性心脏破裂均为强暴力挤压胸部所致,受伤后立刻送到本院时即有呼吸困难、面色苍白、口唇紫绀,低血压等休克症状,CT检查示多发性肋骨骨折,肺严重挫裂伤,血气胸,心影增大,在抗休克同时1例心包穿刺阴性而予剑突下心包切开、见心包内大量血凝块方诊断为心脏破裂,1例大量血气胸放置胸腔闭式引流、胸腔活动性出血方予手术抢救,术中心脏多处破裂大量出血终因失血性休克死亡,实为教训。因此钝性胸部伤出现难以解释的休克或急性心脏压塞征、影像学检查心影增大,应警惕心脏破裂可能,床边B超检查可及早作出诊断[2],并应尽快手术治疗。

心脏破裂病情凶险,62%～84%心脏穿透伤在送至医院的途中死亡[3],一旦确诊应立即急诊手术,必要时在急诊室直接剖胸手术,解除心脏压塞。本组3例心脏损伤患者因合并全身多处刀刺伤,就诊时即有失血性休克症状,虽及时抢救,终因休克难以纠正而死亡。因此在积极手术控制出血的情况下,术前、术中及术后均应加强抗休克处理,缩短休克时间,防止造成其他器官的缺血损伤。

手术切口应根据伤口位置及伤道走向决定,以能迅速抵达受伤部位和良好的暴露为原则[4],一般选用左前外侧第四肋间切口即可。心房伤口用无创钳钳夹,心室伤口用手指压迫控制出血,直接用无创缝线带心包垫片“8”式或褥式缝合修补,缝合应保持较大的深度和跨度,结扎适度以防心肌撕伤。如伤口位于冠状动脉旁,手术时注意对冠状动脉的保护,同时应重视对合并损伤脏器的处理,以免漏治。本组1例刃器伤及肋间动脉断裂、心包、心脏、右膈肌、肝脏损伤患者,经剖胸探查确诊后,分别给予胸骨横断、肋软骨弓切断进腹等处理,手术成功。2例闭合性心脏破裂患者,采用左前外侧进胸右心室修补后发现右心房也破裂,横断胸骨但破裂口位右心房上腔静脉旁,手术操作稍有困难。因此,对于钝性伤致闭合性心脏破裂者,选用胸骨正中劈开切口或体外循环辅助可以提高抢救成活率。心脏术后应常规给予心脏B超及心电图检查,以排除冠状动脉损伤。

[1] 黄戈,黄斌,沈凯.胸部钝性伤致心脏破裂三例.中华创伤杂志,2008,24(4):308

[2] 刘维永.论当前严重胸部创伤早期救治中的几个问题.中华创伤杂志,2005,21(1)53

[3] 顾恺时.胸心外科手术学.北京:人民卫生出版社,1992:1

[4] 杨洪顶,宋淑敏,宋协瑶.穿透性心脏损伤的治疗.中华创伤杂志,2008,24(3):203