超敏妊娠相关血浆蛋白-A对急性冠状动脉综合征患者预后的预测价值

孙玉发，衣志勇，蒋知新，范 利，李小鹰，李美芹，张 波，査 政，刘亚巍，袁凤仪，曹 剑

1中国人民解放军总医院南楼心血管一科，北京 100853 2中国人民解放军总参谋部警卫局卫生保健处，北京 100017

超敏妊娠相关血浆蛋白-A对急性冠状动脉综合征患者预后的预测价值

孙玉发1，2，衣志勇2，蒋知新2，范 利1，李小鹰1，李美芹2，张 波2，査 政2，刘亚巍2，袁凤仪2，曹 剑1

1中国人民解放军总医院南楼心血管一科，北京 1008532中国人民解放军总参谋部警卫局卫生保健处，北京 100017

目的评估发病早期外周血超敏妊娠相关血浆蛋白-A(PAPP-A)水平对急性冠状动脉综合征 (ACS)患者预后的预测价值。方法筛选明确诊断的ACS患者480例，测定入院首次 (发病＜12 h)外周血PAPP-A水平，并随访观察第1、6个月和≥12个月时心血管不良事件。根据PAPP-A最高5分位水平，将患者分为高值组 (≥26.08 μg/L)和低值组 (＜26.08 μg/L)，分析PAPP-A水平和心血管不良事件的关系。结果与PAPP-A低值组相比，PAPP-A高值组患者的复合终点事件发生率随着随访时间明显增加，其第1、6个月和≥12个月的OR值分别为4.76、4.38、3.75，差异均有统计学意义 (P=0.000);其中PAPP-A高值组患者的心肌梗死 (MI)+心因性死亡 (CD)事件在第1、6个月和≥12个月的OR值分别为为9.81、6.08、4.12，差异有统计学意义 (P＜0.01)。多因素Logistic回归分析显示，PAPP-A是ACS患者近期、中期和远期发生心血管不良事件的独立危险因素 (P＜0.05)。结论发病早期PAPP-A水平升高是ACS患者再发心血管不良事件的独立危险因素。

急性冠状动脉综合征;妊娠相关血浆蛋白-A;危险因素;预后

急性冠状动脉综合征 (acute coronary syndrome，ACS)包括不稳定性心绞痛 (unstable angina，UA)、非ST段抬高性心肌梗死 (non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)、ST段抬高性心肌梗死 (ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)和心源性猝死，动脉粥样硬化斑块破裂后，随之触发的血小板激活和凝血酶形成，最终导致血栓形成是ACS是主要发病机制。ACS临床表现及预后千差万别，早期识别ACS高危患者，对ACS患者进行危险分层和预后判断具有重要临床意义。炎症反应在粥样斑块形成与破裂的病理生理变化过程中起着关键作用，是血小板激活、聚集和血管内血栓形成并最终导致心肌缺血的重要不稳定因素。近年研究发现，炎性标志物超敏妊娠相关血浆蛋白-A(pregnancy associated plasma protein-A，PAPP-A)在糜烂和破裂的斑块中大量表达，而在稳定性斑块中很少表达;其水平与动脉粥样硬化斑块的发生及破裂之间具有密切关系［1-4］。本研究旨在通过检测ACS患者外周血PAPP-A和心肌肌钙蛋白T(cTnT)水平，探讨PAPP-A在评价ACS患者近、远期预后和早期危险分层中的价值。

对象和方法

对象 2004年10月至2006年8月在中国人民解放军总医院心血管内科住院的ACS患者480例，其中，男 361例 (75.2%)，女 119例 (24.8%)，平均年龄 (64.80±12.52)岁。所有患者从发生ACS相关症状到入院时间在12 h(0.5～12 h)以内，在入院10 min内完成常规12导联 (必要时18导联)心电图检查，并抽取静脉血检测生化、血脂、凝血指标、心肌酶 (CK、CK-MB)和cTnT。排除标准:(1)有严重呼吸系统、消化系统、泌尿系统、神经系统、血液系统疾病;(2)5年内曾患有结缔组织病、肿瘤等;(3)2周内有严重创伤或感染性疾病。

标本采集和实验方法 患者入院10 min内采集静脉血标本5 ml于抗凝剂分离胶真空采集管 (VACUETTEⓇ，Austria)中，离心机 Megafuge 2.0R(Heraeus，Germany)3000 r/min离心5 min分离血浆，将每管血浆平均分成5份冻存于-80℃冰箱，备本研究测定PAPP-A。PAPP-A试剂盒购自德国DRG公司。采用FlexTek2TM自动酶联免疫吸附试验 (ELISA)定量测定仪 (意大利Adaltis公司)检测PAPP-A。ELISA定量测定按以下自动程序进行:50 μl标准品、质控和待测样本加入到相应的孔中，每孔加入50 μl检测缓冲液A，以500～700 r/min的速度震荡，室温下孵育2 h，洗板5次，拍干;每孔加入100 μl酶结合物溶液，以500～700 r/min的速度震荡，室温下孵育60 min，洗板5次，拍干;每孔加入100 μl TMB溶液，以500～700 r/min的速度震荡，室温下避光孵育10 min;每孔加入100 μl终止液，30 min内在450 nm处 (背景波长620 nm)读取光密度值 (OD)。以标准品光密度为Y轴，浓度 (μg/L)为X轴以4参数回归作标准曲线，系统自动按待测样本各自的平均光密度换算出PAPP-A浓度。cTnT试剂购至美国Roche公司，采用Elecsys2010全自动免疫分析仪检测其水平。

临床随访和终点观察 通过病历记录、门诊或电话进行随访。随访时间的计算从进入本研究开始，至2007年3月截止 (死亡病例以死亡时间为终止时间)。根据随访时间分为随访1、6、12个月。随访至1和6个月的患者均为480例，随访率100%;随访至12个月的患者为315例，随访率66%。观察终点为发生终点事件。终点事件包括心因性死亡 (cardiac death，CD)、非致死性心肌梗死 (myocardial infarction，MI)、非致死性心力衰竭 (heart failure，HF)、其他原因死亡 (non-cardiac death，non-CD)。心因性死亡定义:明确排除心脏以外其他任何可能原因的死亡。主要心脏不良血管事件 (major adverse cardiovascular events，MACE)包括CD、非致死性MI和非致死性HF。复合终点事件:包括上述4种终点事件。

统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件包，计量资料以±s表示，计数资料采用率表示，组间率的比较采用卡方检验;多个样本均数差异在方差齐性的情况下采用方差分析;采用ROC曲线分析方法评价PAPP-A和cTnT对随访事件的分辨最佳浓度;曲线下面积 (area under curve，AUC)=1.0为最理想预后预测指标，AUC＜0.5为无预测价值;对所有变量与预后的关系进行单因素和多因素Logistic回归分析;生存曲线采用Kaplan-Meier生存曲线分析;P＜0.05为差异有统计学意义，所有P值均为双侧检验。

结 果

PAPP-A和cTnT水平及分组 所有患者入院时的中位 PAPP-A 水平为 13.47 μg/L(2.98 ～478.12 μg/L)，平均为 (25.85±49.32)μg/L;中位 cTnT水平为0.05 μg/L(0.00 ～ 39.60 μg/L)，平均为 (0.87 ±2.31)μg/L。根据 PAPP-A水平最高 5分位值(26.08 μg/L)将患者分为 PAPP-A高值组和低值组，两组患者在心电图改变 (P=0.013)、肾功能不全的危险因素 (P=0.003)、β-受体类药物使用(P=0.000)、肝素使用 (P=0.017)和cTnT水平(P=0.000)等方面差异有统计学意义，其余指标间差异无统计学意义 (P均＞0.05)(表1)。

表1 不同PAPP-A水平ACS患者基线临床特征Table 1 Baseline characteristics of the patients with ACS by different PAPP-A levels

终点事件发生率与PAPP-A水平的相关性 经过1、6、12个月的随访发现，与PAPP-A低值组相比，PAPP-A高值组患者在不同随访时间点的复合终点事件发生率均明显升高，OR值分别为4.76、4.38、3.75(P=0.000)，其中于第1、6、12个月随访时，MI+CD事件发生率亦明显升高，OR值分别为9.81、6.08、4.12(P＜0.01);两组患者的其他心血管不良事件 (HF、non-CD)发生率间差异无统计学意义 (P＞0.05)(表2)。

不同PAPP-A水平ACS患者无终点事件生存曲线

PAPP-A水平高值组患者的累计无事件生存率明显低于低值组，差异有统计学意义 (P=3.64×10-5)，且随着随访时间的延长，两组患者的无事件生存率之间的差异存在逐步增大的趋势 (图1)。

表2 不同PAPP-A水平ACS患者终点事件发生情况Table 2 Occurrence of composite endpoint in patients with ACS by different PAPP-A levels

图1 不同PAPP-A水平ACS患者无终点事件生存曲线Fig 1 Kaplan-Meier curves of probability of free survival in patients with ACS according to different PAPP-A level

多因素分析结果 Logistic回归分析结果显示，年龄、糖尿病、心力衰竭和应用肝素治疗等因素进入回归方程，影响1个月随访的复合终点，其中前3项是复合终点事件发生率的危险因素 (OR分别为1.047、3.725、4.870)，而肝素是复合终点事件发生的保护因素 (OR为0.302)，差异均有统计学意义 (P＜0.05)。于随访6个月时的复合终点，年龄(OR为1.047，＜0.05)、糖尿病 (OR为 2.658，P＜0.05)和心力衰竭 (OR为5.129，P＜0.01)为危险因素，而肝素 (OR为0.279，P＜0.05)为保护因素。于随访≥12个月的复合终点，则是年龄 (OR为1.034，P＜0.05)、陈旧性MI(OR为2.947、P＜0.01)、心力衰竭 (OR为4.577，P＜0.01)和cTnT(OR为1.309，P＜0.05)等因素进入回归方程。在对这些影响因素进行调整后，PAPP-A的OR值在随访1、6、12个月时分别为 4.034、2.763、2.593(P＜0.05)。

PAPP-A和cTnT对事件预测效率比较 应用ROC曲线分析PAPP-A和cTnT对复合终点事件的预测效率 (图2)。PAPP-A ROC曲线下面积为0.686，而cTnT为0.633，当PAPP-A和cTnT在相同特异度(1-特异度)时，PAPP-A判断复合终点的灵敏度优于cTnT。

图2 PAPP-A和cTnT判断复合终点事件ROC曲线Fig 2 The ROC curve of PAPP-A and cTnT levels and the composite endpoint

讨 论

近年关于ACS发病机制的研究已经证实炎症是ACS发病的重要因素。动脉粥样斑块的发展和其后的逐渐不稳定导致动脉血管壁形态结构均发生显著变化。ACS患者血管动脉粥样斑块局部存在炎症反应，C反应蛋白 (C-reactive protein，CRP)水平在ACS患者升高即是这种局部炎症的反映。基质金属蛋白酶也是动脉血管壁局部炎症的反映指标，并且通过降解细胞外基质可以促进富含脂质的粥样斑块变得更加脆弱，甚至破裂。研究证实PAPP-A作为一种基质金属蛋白酶，可能是斑块不稳定性的一种标志物。PAPP-A可能参与了斑块内细胞外基质的降解过程，导致斑块纤维帽变薄，使斑块形态发生变化，更易发生糜烂、破裂及继发血栓形成，最终导致ACS 的发生［5-8］。

Kasper等［9-10］对 STEMI以及高危的 NSTE-ACS 患者进行随访，首次发现PAPP-A与该组人群的死亡和非致死性MI的联合终点有相关性，其研究结果揭示了PAPP-A水平的升高可作为预测ACS患者发生死亡和非致死性MI的高危因子。而本研究通过检测ACS患者发病12 h内的PAPP-A浓度，并对患者进行定期随访后发现，在随访1个月时，与PAPP-A＜26.08 μg/L 的 ACS 患者相比，PAPP-A≥26.08 μg/L的ACS患者发生CD+MI的OR为9.81，发生MACE的OR值为4.762;在随访6个月时，与PAPP-A＜26.08 μg/L 的 ACS 患者相比，PAPP-A≥26.08 μg/L的ACS患者发生 CD+MI的OR为6.082，发生MACE的OR值为4.376;在随访12个月时，与PAPP-A＜26.08 μg/L的 ACS患者相比，PAPP-A≥26.08 μg/L的 ACS患者发生 CD+MI的OR为4.12，发生MACE的OR值为3.752。可见PAPP-A是预测ACS患者于发病后1、6、12个月是否发生MACE的重要预测因子。而且Logistic回归分析显示，ACS早期 (发病＜12 h)PAPP-A水平的升高是ACS近期、中期和远期预后的独立预测因子，其水平越高，预后越差。本研究结果与Kasper等［9-10］的研究结果相一致，而且通过超过12个月的随访，进一步揭示PAPP-A水平升高不仅是ACS患者近期预后不良的重要因素，还是ACS远期MACE发生的重要预测因子。

目前对于PAPP-A与cTnT在预测ACS患者预后上的价值仍存在一定争议。Laterza等［11］对346例ACS患者随访发现，PAPP-A对于所有ACS患者的不良事件的预测方面，敏感性与cTnT相似，但特异性却低于cTnT。而本研究通过对480例ACS患者长达12个月的随访发现，相较于 cTnT，PAPP-A对于ACS患者复合终点的预测效率的灵敏度和特异度均优于cTnT，可以认为PAPP-A能更有效地早期评估ACS患者的预后。本研究与Laterza等［11］报道的结果不一致，考虑可能与以下原因有关:(1)Laterza等［11］研究中ACS患者中的AMI患者 (根据 WHO诊断标准包括15例AMI)比例显著低于本研究;(2)Laterza等［11］研究标本采集时间距发病时间不十分清楚，其中57%的患者发病至采血时间约为9 h，其余病例不详;而本研究均为发病12 h以内取血标本;(3)终点事件的定义不同，在Laterza等［11］研究中，终点事件为死亡、心肌梗死、血管重建术。

Heeschen等［12］通过对PAPP-A在急诊非ST段抬高ACS患者中的预测价值进行前瞻性研究发现，ROC分析结果显示，取7.0 mIU/L作为临界值时PAPP-A的预测价值最大，PAPP-A升高的ACS患者，其终点事件的发生率显著升高。对在包含cTnT、PAPP-A和sCD40L在内的多种标志物同时进行多因素分析发现，PAPP-A仍是预后的独立预测因子。本研究结果与Heeschen等［12］的报道基本一致，这些结果提示，PAPP-A不仅是斑块不稳定性的标志物，而且还是提示可能因斑块不稳定而再发急性缺血不良事件的预测因子。

从本研究中可以看出，PAPP-A与ACS发病、近期和远期预后均存在密切关系，考虑与PAPP-A作为炎症因子及其具有基质金属蛋白酶的性质有关。对ACS患者于入院时早期测定PAPP-A，将不仅有助于ACS诊断，而且还将有助于预测ACS患者近、远期预后，在ACS危险分层中具有重要价值。

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Prognostic Value of Ultra-sensitive Pregnancy Associated Plasma Protein-A in Patients with Acute Coronary Syndorme

SUN Yu-fa1，2，YI Zhi-yong2，JIANG Zhi-xin2，FAN Li1，LI Xiao-ying1，LI Mei-qin2，ZHANG Bo2，ZHA Zheng2，LIU Ya-wei2，YUAN Feng-yi2，CAO Jian1

1First Geriatric Cardiology Division，South Building，Chinese PLA General Hospital，Beijing 100853，China2Health Division of Guard Bureau，General Staff Department of Chinese PLA，Beijing 100017，China

FAN LiTel:010-66876231，E-mail:calvin301@163.com

ObjectiveTo investigate the prognostic value of ultra-sensitive pregnancy associated plasma protein-A(PAPP-A)level in the early phase of acute coronary syndrome(ACS)attack.MethodsPatients diagnosed as ACS were enrolled and the level of circulatory PAPP-A was measured within 12 hours after ACS attack.The patients were followed at the time of 1st，6th，and 12th months post-ACS attack in order to observe the incidence of the cardiovascular adverse events.According to the highest quintile，the patients were devided into 2 groups:high level(≥26.08 μg/L)group and low level(＜ 26.08 μg/L)group，to evaluatethe association between the level of PAPP-A and the incidence of the cardiovascular events.ResultsCompared with the low level group，the incidence of the composite outcome is significantly increased in the high level group，and the values ofORare 4.76，4.38，3.75 for 1st，6th，12th months respectively(P=0.000).For myocardial infarction(MI)+cardiac death(CD)the values ofORwere 9.81，6.08，4.12(P＜0.01).Multivariate logistic regression analysis demonstrates that PAPP-A was an independent risk factor for the cardiovascular adverse events in the early，median，and late phase of ACS(P＜0.05).ConclusionIn the early phase of ACS attack，the elevation of PAPP-A is an independent risk factor for the occurrence of cardiovascular adverse events.

acute coronary syndrome;pregnancy associated plamsa protien-A;risk factors;prognosis

Acta Acad Med Sin，2012，34(4):369-374

范 利 电话:010-66876231，电子邮件:calvin301@163.com

R541.4

A

1000-503X(2012)04-0369-06

10.3881/j.issn.1000-503X.2012.04.011

国家科技支撑计划 (2009BAI86B04)Supported by the Supporting Program of the Ministry of Science and Technology of China(2009BAI86B04)

2011-07-24)

·论 著·