微创小切口手术治疗小儿腹股沟疝(附468例体会)

宋金声 王莎莎 姚艳灵 河南省平舆县古槐镇街道办事处卫生院 463400

腹股沟疝是一种古老、复杂且小儿多发的外科疾病。腹股沟疝的发生,是由于先天性腹肌发育不良、腹膜鞘状突未闭和后天小儿爱哭闹,致腹腔压力间断及反复增高,引起腹内容物从内环突出,甚至穿过腹股沟管进入阴囊。一般来说,除外明显先天性疾病及严重伴发疾病的腹股沟疝患儿都应择期行手术治疗。在可控的条件下,进行择期手术要远比等到出现绞窄、嵌顿等严重并发症后行急诊手术处理安全很多。建议早期手术这一观点外科专家学者都比较认同。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2005年5月-2010年5月经手术治疗小儿腹股沟斜疝患儿468例(不包括嵌疝,绞窄疝及 8岁以上患者),其中男406例,女62例;年龄新生儿～8岁,平均年龄1～3岁;患病时间1d～6年;单侧腹股沟疝 417例,双侧51例;其中腹股沟型227例,坠入阴囊内241例。根据临床症状、体征、B超及术中均证实、确诊是腹股沟斜疝。

1.2 麻醉 术前30mim均根据年龄定量,常规肌注地西泮及阿托品,建立静脉通道,再根据患儿年龄大小常规肌注氯胺酮或静脉推注氯胺酮注射液及羟基丁酸钠进行复合麻醉。

1.3 手术方法 麻醉生效后,消毒术区,采取耻骨上腹股沟区疝环体表位置投影向头侧1横指处定切口(一般在平行于耻骨上疝环区行横切口),切口长约0.5～1cm,切开皮肤,用弯血管钳钝性分离皮下组织,纱布压迫止血,显露疝环,用组织钳固定提起提睾肌;钝性分离提睾肌及精索筋膜,在精索内上侧寻找到乳白色疝囊壁钳夹提起疝囊壁并切开确认。游离疝囊壁周围组织至疝囊颈部,并看到腹膜外脂肪(即鞘状突),转动疝囊壁至180°(防止腹内容物进入疝囊内受到损伤),高位贯穿缝扎疝囊颈部,剪去多余疝囊组织。颈部回缩腹腔内,如疝环口较大或松弛,局部腹后壁筋膜缺损重时,提起精索并向上游离至高位,用右手小指触及环口区内侧腹横筋膜弓状下缘,4号丝线间断缝合致同侧腹股沟韧带上1～2针(根据局部缺损情况决定)。重建外环把精索复位,睾丸牵入阴囊原位。彻底止血,皮下组织缝合1针,皮肤不缝合用有齿镊对皮,切口用创可贴十字形贴好,用沙袋压住切口6h。

2 结果

468例患儿麻醉平稳,手术顺利,平均住院2d,一般术后6h患者可自行下床活动,24h可出院,术后如有发热可对症处理。患儿术后随访至今;术后3例切口处有轻微红肿(由于小儿反复尿湿局部贴)均给予对症处理后,一期愈合。5例较大阴囊型疝,术后出现阴囊内睾丸肿胀,均在3～10d内消肿。4例皮下组织缝线在1个月后从切口内排异反应自行排出,7例较大型腹股沟斜疝在术后3个月～1年内复发,再术后痊愈,全部患儿无1例死亡。

3 讨论

小儿腹股沟疝大部分为斜疝,在胚胎发育期睾丸子宫圆韧带下移,腹肌发育不良,腹膜鞘状突未闭内环处薄弱,导致腹股沟区开闭作用和/或括约作用减弱和丧失,另外腹横肌和腹内斜肌的发育不全也在一定程度减弱了开闭作用和/或括约作用及小儿爱哭闹致间断腹内压力较大时,腹内容物通过局部薄弱缺损区进入腹股沟管及阴囊内。大部分外科专家学者提倡1岁内不主张手术治疗,但可根据具体情况来决定。由于患儿小的疝容易嵌顿,如发生嵌顿或将要发生嵌顿及嵌顿后用手法复位多次再次嵌顿者,笔者仍主张不论年龄大小均采取手术修补治疗。

笔者发现新生儿疝1例,患儿为新生儿,男性,右侧腹股沟区有一鸡蛋大小包块,触及时包块不具体,质稍硬,不活动,有根带,行彩超探查提示肠管嵌顿之可能。遂行手法复位,不成功,行急诊手术,术中可见小肠嵌顿,血运好,把肠管回纳腹腔,行疝囊颈高位缝扎,手术顺利成功,切口一期愈合。

由于小儿情况特殊,如果不是疝环口过大、局部筋膜松弛及部分筋膜后壁损缺多,术中均不需加强修补,重建环口,因小儿多处在发育较快期,局部缺损处可随年龄增长而发育正常后自行加强局部。手术中疝囊颈部高位贯穿缝扎即可。

本组除嵌疝、绞窄疝及滑疝不宜采取小切口,其他均采用小切口。手术操作方法简便,术中用时明显缩短,1台手术约10～15min即可完成,不缝合皮肤切口,患儿痛苦小,缩短了手术时间,减少了麻醉过程中的风险。而传统手术方式切口大,用拉钩牵拉组织多,粗糙的外科技术可使自体产生更多的炎性介质。微创切口小,能减少术后疼痛和不适等不良反应,当天患儿即可下床活动;同时减少了切口拆线时给患儿带来的心理压力和痛苦,减轻患儿的心理负担,缩短了住院时间,降低了住院期间费用,是有效治疗小儿腹股沟疝的好方法,值得广大外科医务工作者在临床中选用并进行推广。

1 罗开元,主编.普通外科学策略与技巧〔M〕.北京:北京科学出版社,2009.

2 袁继文.经外环途径治疗小儿腹股沟疝〔J〕.临床外科杂志,1995,6:310.