以腰痛血尿为主要症状的急性坏死性阑尾炎1例

马效全 鄢采明 李令国 空军济南六里山离职干部休养所,山东省济南市 5000; 解放军9440部队卫生队; 解放军946部队卫生队

1 临床资料

患者,男,50岁,军队退休干部,平素体健。因腰痛2d,加重1d就诊。2009年6月18日15:00左右,自感上腹部疼痛不适,认为是饮食不洁所致,又因疼痛不十分明显,未引起重视。当日21:00左右,逐渐出现右侧腰痛,第2天早晨小便时自觉腰痛症状加重并感小便不畅。经咨询他人怀疑泌尿系结石,建议到医院行B超和尿常规检查。B超未见明显异常。尿常规红细胞+++。下午腰痛症状进一步加重,病人不能直立行走,上身前屈几乎弯成90°,就诊于我所。查体:T38.5℃,P72次/min,R16次/min,BP130/84mmHg(1mmHg=0.133kPa)。痛苦面容,体质消瘦,皮肤潮湿,双肺呼吸音清,心率72次/min,律齐有力。腹部平坦,腹肌紧张、压痛,右下腹伴明显的反跳痛。腰部右肾区有一8cm×10cm左右的包块,高于周围皮肤约1cm,压痛明显。余无异常。诊断为急性阑尾炎,送部队体系医院住院治疗。住院后急查血常规WBC14.1×109/L,遂安排手术治疗。术中发现阑尾及附近组织已化脓坏死,气味变臭。

2 讨论

阑尾位于右髂窝部,外形呈蚯蚓状,长约 5～10cm,直径0.5～0.7cm。阑尾起于盲肠根部,附于盲肠后内侧壁,3条结肠带的汇合点。因此,沿盲肠的3条结肠带顶端追踪可寻到阑尾基底部。其体表投影约在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处,称为麦氏点。绝大多数阑尾属腹膜内器官,其位置多变,由于阑尾基底部与盲肠的关系恒定,因此阑尾的位置也随盲肠位置而变异。一般在右下腹部,但也可高到肝下方,低至盆腔内,甚而越过中线至左侧。阑尾的解剖位置可以其基底部为中心,犹如时钟360°范围内的任何位置。此点决定了病人临床症状及压痛部位的不同[1]。急性阑尾炎是外科常见病,是最多见的急腹症。阑尾炎由阑尾管腔阻塞、细菌侵入、人体抵抗力下降等原因而致。较典型的症状是:腹痛发作始于上腹部,逐渐移向脐部,数小时(6～8h)后转移并局限于右下腹。此过程的长短取决于病变发展的程度和阑尾的位置。约70%～80%病人具有这种典型的转移性特点。部分病人发病开始即出现右下腹痛。而本例病人开始表现为上腹部不十分明显的疼痛,之后表现为剧烈的腰痛,并在腰部右侧出现明显的高于周围皮肤的包块,依次推定该病人的阑尾位置为盲肠后位。

3 体会

本例阑尾炎患者临床表现不典型,剧烈的腰痛和尿常规红细胞+++又不能除外泌尿系结石,这在一定程度上延迟了尽早做出明确诊断。如果医务人员在患者初诊时就认真做一个系统的体格检查,而不只是听病人叙述,就能早发现急性阑尾炎的体征,也就能早明确诊断。病人出现剧烈腰痛和尿常规有大量红细胞是由于急性化脓性阑尾炎时阑尾化脓穿孔所致的并发症状。因此,在临床工作中临床医师对于初诊病人千万不能只听病人讲述病情,而要认真查体,从中找出阳性体征,及早明确诊断和治疗。

1 吴在德.外科学〔M〕.第5版.北京:人民卫生出版社,2001:537.