信息化条件下医院医疗纠纷防范机制的建立

易 凡 支凯林 张洪进 彭 巍 颜永周 孙寅耀 解放军第92医院医务处,福建省南平市 353000

随着医疗质量管理的不断深入,以终末医疗质量管理为手段,靠病案检查评价医疗质量的方法已落后于时代。目前医疗质量管理逐步从查病历的终末质量管理,转到普遍建立抓环节质量管理,并发展到医疗质量的全程管理[1]。由于质量管理人员的能力及精力有限,单靠质控科履行质量检查覆盖面有限,导致在医疗质量管理和监控工作中存在着监控不全、不连续、管理不严格、不规范等问题;纵然是富有责任心的医护人员,有时也会由于这样那样的原因使一些医疗行为执行得不够规范,这就隐藏着引发医疗纠纷的可能。针对这一情况,我院在“军卫一号”的基础上,将医疗环节缺陷防范的管理理念贯穿于其中,建立了包括医疗规章制度落实情况监控系统、诊治环节质量监控系统、诊疗方案支持系统、患者知情同意权履行监督系统的医疗环节质量监督管理系统,以加强对医疗质量的管理和医疗事故的防范[2,3]。使医疗质量管理部门能利用监控系统对医务人员的医疗流程实施实时监控,及时纠正医疗缺陷,制止不规范的医疗行为,达到防止医疗事故、减少医疗纠纷的目的。

1 医疗规章制度落实情况监控系统

1.1 三级查房制度落实情况监控系统 患者入院5d,如果仍无主任查房的记录,或病程记录间隔6d以上无主任查房记录,计算机将自动提示“请主任抓紧查房”。同样,患者入院第2天或间隔2d无主治医生查房记录,计算机也将自动提示。任何提示框的关闭,操作者将承担与之相应的责任,计算机将自动反馈到质控办,由质控办负责督查。

1.2 手术分级制度落实情况监控系统 借鉴医院三级检诊等核心制度中的相关内容,将手术分级管理融入到技术准入系统管理中。在手术预约系统中加入部分程序,确定各级医师的手术范围,使各级医师只能在本专业、本技术级别范围内申请并完成手术。如需完成超范围手术,则系统将自动进行提示,同时转入上级医师批准完成。这一手段解决了因医生资质或技术不具备条件而影响治疗效果,造成医疗事故等问题。术后医嘱下达时,自动弹出术后登记系统,完成相关内容后,方可进行。

1.3 会诊管理制度落实情况监控系统 科室之间会诊,接受科室计算机屏幕上出现请求会诊科室的会诊通知,接受者确认后立刻通知会诊医师,会诊医师会诊后书写会诊记录,计算机自动记录从发出会诊通知到接到通知以及会诊完成时间。如果这一过程超越了急诊及一般会诊规定的时限,计算机将自动反馈到质控办,由质控办采取必要措施确保会诊的落实。计算机每月打印1份会诊工作报表作为质量管理的考核标准之一。

1.4 死亡病例讨论落实情况监控系统 在死亡小结5d后,如无死亡病例讨论记录,电脑将会出现“及时组织×××死亡病例讨论”,确认后关闭此框。否则,如未确认关闭此框,次日将再次提示,并将信息反馈质控办,由质控办负责督查。

2 诊治环节质量监控系统

2.1 诊断不明病例监控系统 诊断不明确的患者,在办入院手续时,如诊断以“××待查”或“××?”输入电脑,电脑即将待查信息送达质控办,并自动统计全院及各科室收治待查患者数。如果入院后72h,诊断后面的“待查”或“?”仍未去除,计算机将信息再次反馈给质控办,并自动统计全院及科室3d确诊率。对于72h诊断仍未明确的患者,质控办将在网上进行重点监控。

2.2 疑难病例监控系统 入院10d后,若诊断后面仍然有“待查”或“?”,计算机将在屏幕上显示“请及时组织会诊或疑难病例讨论”的提示。关闭此提示框,意味着操作者已接受此信息,并承担相应责任。计算机将接受者信息(个人密码)自动保存备查,同时反馈给质控办。质控办得到反馈后即进行督查,必要时组织全院性大会诊。需转科的人,转入/转出医嘱一经开出,计算机将会自动在屏幕上提示及时记录转入/转出小结。

2.3 术后及危重病例监控系统 术后医嘱一经开出(或术后1d),手术室麻醉科电脑上将提示“某科某床术后随访”,随访后必须及时在此框中加以确认,术后20h后每隔1h会自动提示1次,超过24h无随访确认,计算机将此信息反馈质控办,由质控办监督处理。术后3d或病危通知发出后的3d内须每天有主任医师查房。每天下午2:00如无主任医师查房记录,计算机将做提示。一般3d内必须记录1次,否则第3天下午2:00计算机将做提示。患者住院29d,计算机将提示做“阶段小结”,如马上就要出院,在“否”栏内确认,否则次日将再做提示。30d后无“阶段小结”,计算机自动将情况反馈到质控办,由质控办负责处理。危急重症患者在入院处或入院后一旦标示,计算机将自动统计全院和科室的危急重症患者比例,质控部门随时可从网上了解全院和科室的危急重症患者情况和比例。同时,对危重患者,计算机会提示“请发危重患者病情通知”。操作者关闭此框,意味着病危、病重通知已发或立即发出,计算机将保留操作者信息备查。

3 诊疗方案支持系统

3.1 药品使用管理系统 首先是根据抗生素特点、临床疗效、细菌耐药性、不良反应以及本地社会经济状况、药品价格等因素,将抗生素分为三级使用和管理,并设定不同级别医师使用抗生素的权限,系统限制每个医生只能使用规定的抗生素。其次是麻醉药品的管理,系统限制没有麻醉药品处方权的医生使用麻醉药品。再次是在线提供权威的用药咨询。将“合理用药监测系统”集成到门诊医生站和住院医生站,为医生提供权威的在线药品咨询,包括配伍禁忌、不良反应、作用、用途、剂量、禁忌证、注意事项等,保证合理用药。并自动对医嘱的多种用药进行配伍检测,分别给予黑灯、红灯、绿灯提示,还给予药理知识仓库支持,可以现用现查,提升合理用药水平。抗生素用量排序和跟踪监督系统对抗生素使用量进行排序,对重点药品进行跟踪,对科室和医生的药物使用情况进行自动分析,同时反馈到质控办。

3.2 医技检查管理系统 临床各项医技检查、检验报告单医技部门一旦发出,如果临床科室不及时打印阅读,报告发送栏内将有信号闪烁作为提示,以防止医务人员不及时获取报告而延误诊断与治疗。各医技检验部门应及时出具检查报告,计算机将根据预先设置各检查项目的报告发送时限,对不能按时发送的报告,该部门的电脑屏幕将对此进行提示并督促报告及时发送,反馈到质控办。

4 患者知情同意权履行监督系统

4.1 手术及有创检查告知监管系统 医生开出手术、输血及有创检查等医嘱,计算机立即提示“是否已手术谈话、签字”、“输血是否已告知、签字”或“有创检查是否已告知、签字”,如因情况紧急没能履行以上手续者须在“紧急”栏内注明,医嘱仍能执行,但计算机将此信息自动反馈到质控办,由质控办到现场签字,并由患者家属或单位领导补办手续。任何需要履行告知的治疗或检查,都预先在计算机编好相应程序,一旦医务人员开出此类医嘱,计算机将会自动提示。

4.2 医疗费用告知监管系统 医保患者需要使用自费药品、耗材及治疗项目时,计算机立即提示“是否已告知患者,并签字”。确认后计算机将自动反馈到质控办,由质控办负责督查。

计算机医疗质量监控系统主要针对环节质量缺陷的防范和医疗行为的规范,涉及到具体的一些内涵质量尚不是计算机力所能及的。因此,质控办通过网上进行质量监控也是不可或缺的,科室质量自查更是医疗质量管理的关键。但是,在医学科学迅速发展,社会高度信息化的今天,计算机的快速、实时运行网络对加强医院的质量管理、提高管理效率和医疗质量是时代发展的必然。经过近期试运行表明,医务人员的医疗行为更加规范、责任心更强、医疗纠纷明显减少。目前,医院正在不断地完善这一管理系统,以进一步规范诊疗行为,预防医疗纠纷、事故的发生。

1 龚智峰,谭敬礼.抓医疗质量环节管理促进医疗规范化建设〔J〕.中国卫生质量管理,2006,13(6):34-35.

2 任忠怀,黄俊昌,刘泽龙.基层医院医疗纠纷特点及防范对策〔J〕.中国卫生质量管理,2009,16(3):63-65.

3 阳红,胡剑超,樊宏,等.关于医院医疗质量管理工作的思考〔J〕.医学理论与实践,2009,22(9):1160-1161.