输血的不良反应

林永焕

陕西省人民医院,陕西省西安市 710068

输血是危重症的重要抢救措施,特别是对于出血,尤其是大出血来说,更是主要的抢救手段。如因缺乏血源,特别是特殊血型如Rh阴性,而不能输血最后可导致病人死亡。其他如各种大型、复杂、疑难或器官移植手术,或慢性消耗性疾病,如机体衰竭、营养不良、晚期恶性肿瘤或器官功能衰竭,也常常需要输血,以改善机体状态,提高抗病能力,有的甚至需要大量或反复、多次输血。

随着科技的发展,现在已可进行成分输血,即对全血进行加提纯,分离出红细胞、血浆,提取出血小板、白细胞、干细胞、白蛋白、球蛋白、纤维蛋白原及冷沉淀提取Ⅷ因子(用于治疗血友病),此外,经处理后还可根据临床需要制成浓缩红细胞、洗涤红细胞、冷冻红细胞、红细胞悬液,以及浓缩粒细胞和浓缩血小板后,按需要进行输血。另外,根据病情需要,在输血时可进行加压输血,加氧输血如光量子疗法和换血疗法或血浆置换疗法。但是不管是输全血或成分输血,在采血时每 100ml血液必须加入抗凝剂——2.5%枸橼酸钠 10ml,防止血液凝固。枸橼酸钠的作用主要是与血液中的Ca2+结合,形成枸橼酸钙,使血液凝固过程中缺乏Ca2+的参与,从而使血液不能凝固。枸橼酸钠含有Na+,偏碱,如果大量输入可引起高AG型高钠性代谢性碱中毒,同时使血钠增高,引起高钠血症。

1 输血的不良反应

输血是危重症抢救,特别是出血尤其是大出血,如出血性休克、血管或器官破裂出血、产后出血、食道曲张静脉破裂出血、溃疡病出血、应激性溃疡性出血、凝血功能障碍如继发纤溶或凝血因子缺乏出血、恶液质、多器官功能衰竭、换血疗法、血浆置换疗法、溶血病等抢救治疗的重要措施,挽救了许多危重病人。但是输血也不是百益无一害、多多益善,如掌握不当,特别是对于需要反复或大量输血的患者,也会带来一些副作用,严重者可危害健康,甚至危及生命。输血的不良反应主要有以下表现。

1.1 低钙血症 由于枸橼酸钠形成的枸橼酸根可与钙离子结合形成枸橼酸钙,使游离钙离子减少,血钙降低,出现低钙血症,严重者可出现心动过缓、心肌收缩无力;神经肌肉兴奋性增高,出现面部及四肢肌肉特别是双手抽搐,可诱导癫痫发作。

1.2 凝血功能障碍 可引起或加剧出血,尤其是手术伤口及胃肠道渗出性出血,严重者泌尿道、呼吸道及颅内也可出血,肌肉注射或静脉穿刺部位出血不止,甚至形成血肿。引起出血的原因与以下因素有关:(1)Ca2+减少:由于形成枸橼酸钙,使游离Ca2+减少,活性钙降低,不能形成凝血酶复合物,使纤维蛋白原不能形成纤维蛋白。(2)在整个凝血过程中,一系列凝血因子的激活,都需要Ca2+的参与,否则就不可能被激活。(3)在进行成分输血时,特别是输用红细胞或血小板悬液时,由于分离提取,把血浆分离出去,因此大量的凝血因子特别是凝血酶原以及纤维蛋白原都被去除,不能补充,而使血液处于低凝状态。(4)如果输入大量的库存血,由于血小板的破坏和凝血因子的失活,输入后不能补充,使血液中的凝血因子和血小板被稀释,浓度降低,造成凝血功能下降。

1.3 免疫功能下降 主要与以下因素有关:(1)输入红细胞悬液者,因分离血浆,去除了白细胞、巨噬细胞、免疫细胞、免疫球蛋白、补体、血清因子、淋巴因子。(2)抗凝剂枸橼酸钠对白细胞、巨噬细胞、免疫细胞、网状内皮细胞、补体,各种酶的活性可能有抑制作用。

1.4 胶体渗透压下降 单纯输用红细胞如红细胞悬液或洗涤红细胞,去除血浆,使血浆蛋白特别是白蛋白含量降低,胶体渗透压下降,严重者可促进或加剧脑水肿、肺水肿、肾间质水肿的形成,是导致或加剧神志障碍、呼吸与肾脏功能障碍和组织水肿的重要原因。

1.5 红细胞破坏促进DIC形成 主要是输用库存血或血型不符引起溶血所致,由于红细胞破坏,释放出大量的组织凝血活酶,可诱导或促进DIC形成,造成器官或组织栓塞,是发生休克或多器官功能衰竭的重要原因。

1.6 引起高血钾症 由于红细胞破坏,钾被大量释放出来。

1.7 溶血反应 由于血型不符,输入异型血,如A型者输入B型血,Rh阴性者输入 Rh阳性血所致。严重者可引起急性肾功能障碍,甚至发生溶血性休克,或急性DIC形成,以及急性高钾血症和急性缺氧血症。

1.8 输入污染血 由于采血或保存过程中被污染,如无菌操作不严格,或血袋破损,造成细菌或真菌污染,使污染菌大量繁殖,并产生大量毒素,被输入体内可引起严重中毒反应和败血症,甚至发生中毒性休克,可导致死亡。

1.9 输血反应 即过敏反应,如输血速度过快,或血温过低,或含有过敏原或致热原,可引起严重输血反应,表现为发冷、寒颤发热、荨麻疹、过敏性皮炎,或喉头水肿、支气管痉挛,严重者可发生呼吸困难,微循环障碍,甚至引起过敏性休克,病情极为严重,可导致死亡。此外,输血反应还可能与对枸橼酸钠过敏有关。

1.10 代谢性碱中毒 由于抗凝剂枸橼酸钠含有Na+,如大量输入可使血钠迅速升高,可引起高钠性代谢性碱中毒。碱中毒可使HbO2分离障碍,氧分离曲线左移,可引起或加剧缺氧,使有氧代谢障碍,细胞功能降低,是引起或加剧代谢性酸中毒及多器官功能衰竭的重要原因。

1.11 输入某些血源性传染病 如乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、艾滋病、梅毒、疟疾等,因严格执行卫生部关于输血前检查的规定,目前输入血源性传染病已杜绝,但如果检测不严,漏查或试剂失效,检测错误或私采血液,也可能被输入。

1.12 多器官功能衰竭 由于上述多种原因的作用,特别是溶血、DIC、出血、微循环障碍、过敏性休克、血液污染、严重低钙或高钾血症,最后可发生或加剧多器官功能衰竭,甚至可导致死亡。

1.13 移植性变态反应 反复多次输血,特别是过敏性体质患者,可引起血液性抗体反应,形成红细胞、白细胞、血小板、淋巴细胞或球蛋白抗体,使受血者发生输血相关性移植性变态反应,出现变态反应性症状,如发热、过敏性皮疹、神经性水肿、关节肿胀、游走性关节痛、嗜酸性细胞增多症,严重者甚至发生溶血反应,出现贫血或肾功能障碍。

1.14 心力衰竭 危重患者,都伴有不同程度心肌损害,如果一次大量或快速输血,使血容量急速增加,在原有心肌损害、心功能障碍基础上,可促进或加剧心脏功能不全,甚至心力衰竭,引起心源性低血压或休克,肺淤血,甚至心源性肺水肿,导致呼吸功能衰竭。如受血者有肝、肾功能不全,大量快速输入时可引起枸橼酸蓄积性中毒作用,故应注意。以上各种不良反应,除了过敏性反应可立即或明显表现外,其他不良反应常被临床医师误认为是原发病病情严重或恶化所致,不能及时发现。

因此,输血虽是常用的治疗方法,是危重症抢救的重要措施,是挽救患者生命的重要手段,但是输血也不是绝对安全的,如果应用不当,也可发生副作用,造成不良反应,促进病情恶化,甚至可促进或加剧死亡,必须引起临床医师的高度重视。

2 输血的注意事项

为避免发生不良反应,在输血时,必须注意以下事项:(1)输血时必须严格掌握适应证,可不输者尽量不输,严格禁止把血液当作“滋养品”、“营养品”输用。(2)严格进行输血前血型配对和交叉试验,对献血员和输血者的姓名、年龄、血型、采血和输血日期、保存期、床号必须填写清楚,必须按输血要求严格查对,以防输错。(3)需要大量输血,如严重出血、出血不止、血液置换、严重大面积烧伤、危重抢救、机体衰竭,需动用多名献血员的血液时,各献血员与患者之间,献血员与献血员之间,也必须进行血型配对和交叉试验,确保符合输血条件。(4)输血量应尽量控制,在不影响抢救的情况下,尽量避免大量输血。(5)需要大量输血时,应避免输库存血,最好现采、现配、现输。(6)应避免大量输用红细胞悬液或洗涤红细胞,以输用全血最好。(7)冷藏血取回后,应放置室温下0.5～1.0h,使血液温度回升至接近正常体温时再输用,避免输入低温血液,以防引起输血反应,如必须立即输血,应先慢后快,使血液温度逐渐回升,但在冬、春季节使用暖气设备地区室温也只有20℃左右,与体温相差近20℃,而往南方无暖气设备地区,甚至更低,因此,输血时更不宜过快。(8)输血前应对患者进行乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病和梅毒检测,以备对照,以免事后发生不必要的纠纷。(9)采血、运血、取血和输血时,不要用力振摇或挤压,以防发生溶血。(10)为防止发生输血反应,输血前应常规应用非那根25mg肌内注射或地塞米松5mg加入茂菲氏管滴注。(11)肝、肾功能不全者,可发生枸橼酸蓄积性中毒作用,应加注意。(12)输血前应对血液进行严格检查,如出现血袋破损、凝块、絮状、混浊、溶血者不能输用。(13)采血时对献血员应按规定进行乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病和梅毒检测,阳性者不能采血。(14)严禁输用未经血液传染病检测私采的血液。(15)严禁输用过期库存血。(16)如发生输血反应,应立即停输,并采取相应治疗措施,剩余血液应立即封存、放置冰箱冷藏,以备进行检测。(17)如发生多器官功能衰竭,应密切观察病情变化,采取相应抢救措施。(18)输血前应对患者或委托人(如亲属、领导或护送人员)说明输血的必要性和可能出现的不良反应,并签署输血知情同意书。(19)严格执行《中华人民共和国献血法》、卫生部《血站基本标准》、卫生部《临床输血技术规范》以及各省市自治区制定的《输血技术要求》等有关法律法规的规定。(20)输血时血液中不要加入其他任何药物,如抢救需要可建立另一输液通路。