浅谈如何运用现代技术管理医院病历档案

作者单位：361000 厦门大学附属中山医院

通讯作者：孙安琪

【摘要】 随着计算机、网络通信技术在医院的广泛深入应用，医院病历档案管信息理与服务也进入了管理自动化、资源数字化、信息传递网络化的新阶段。在网络环境下，医院病历档案室应如何充分利用计算机和网络技术等现代技术，做好病历档案的管理与服务，满足不同使用者的需求，推动医院病历档案事业的管理和发展。本文从现代技术应用下，病历档案管理特点、病历档案信息应注意的问题等方面进行叙述。认为网络环境下病历档案信息管理与服务，便利、高效、优质，是当今和将来的发展方向。

【关键词】 现代技术； 管理； 病历档案

随着计算机、网络通信等技术在医院广泛深入应用，一些中大医院在医院信息系统（HIS）应用到临床、医技、药剂等科室与患者医疗相关的各个环节后。医学影像系统（PCAS）、检验系统（US）相继应用。并对HIS的功能进行扩充升级及与PCAS、LIS等进行集成互联，开发应用互联网环境下集文字、符号、图形、声像等于一体的电子病历档案系统（简称电子病案EMR）。电子病历档案是医务人员对患者进行问诊、查体、检查、诊断、治疗、护理等医疗过程中形成的文字资料的总和。它不仅是患者住院期间诊疗过程的真实反映，具有法律效用的原始材料，而且还是医疗机构临床、教学、科研的宝贵财富以及综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的依据^［1］。

1 传统的病历档案管理存在的主要问题

1.1 旧观念的影响 病历档案是医院的重要信息，逐渐受到医学界的重视。我国病案管理起步较晚，在管理方面存在欠缺，部分工作者对病案工作存在不同程度的偏见，多数认为病案管理工作只是收集、整理、借出、归还等任何人都能胜任的简单劳动而随意安排人员。有些人虽然有医学专业知识基数，但缺乏计算机和档案管理方面的知识，致使病案管理的内涵无从体现，直接影响了病案管理质量。

1.2 病历档案质量不高 部分医务人员受社会上大气候的影响，重经济效益，轻社会效益，书写病历不认真、医疗记录像记流水账、主次诊断排列错误、没有明确的诊断、字迹潦草、使用不规范的医学术语、不按规定及时记录病情和治疗情况等，致使病历档案存在多方面的质量问题^［2］。目前，我国不同地区的病案管理方法不同，没有统一的规范化标准模式，如同名同姓的病案、姓名索引卡上用四角号码还是用汉语拼音来索引，至今都没有统一的标准，对于借病历不还和遗失者没有统一的处理措施。另外，病案管理人员之间缺乏交流和互相学习的机会，信息闭塞，有碍病案管理水平的提高。

1.3 管理手段落后 目前虽许多医院实现了微机管理病案，但微机的运用只是进行病案首页的输入和管理，病案管理工作仍以手工操作为主，微机管理为辅。而对微机管理的其它功能诸如查询检索等功能没有充分开发和应用。病历档案库没有严格的借阅管理制度。虽然病历档案库有相应的登记及计算机录入等管理措施，但由于病历档案的利用率较大，纸质病历档案原件在利用过程中的取用、归档、复印等工作繁琐，手工劳动量大，归档错放，损坏现象经常发生，某些使用者不注意爱护、保管不当，这类情况发生后的损失是无法补救。病历档案因各种原因不能按时归档，有些检查报告单，化验单，特别是病理检查结果不能及时粘贴在病历档案中，影响了及时的调阅。临床医师不能根据自己的具体情况使用病历档案。一旦某患者住院或其他医生借阅此份病历档案，其他人就无法再看到，医疗资源无法共享。占有空间大，库房空间有限。目前，我国各级各类医院的病历档案绝大多数是采用纸质病历档案，部分有条件医院从20世纪80年代开始进行了病历档案胶片缩放，而缩微方法的费用高，采用这种方法的医院也仅选择部分缩微的方式，使资料的完整性受到影响。

2 电子病历档案涉及的问题及解决方法

电子病历档案是新生事物，涉及到很多方面的问题，是一项庞大复杂的系统工程，它的研制、应用和完善需要较长的时间。

2.1 电子病历档案系统，不仅要保证患者信息的长期保存，而且在系统发生故障时还需保证信息都不能丢失；同时由于医院的统计系统和医疗影像系统必须随时响应对数据、影像访问的要求，因此系统应提供访问两台以上的服务器，当一台服务器出现故障时，另一台服务器自动及时接管所有任务，在最大程式度上避免了服务器的单点故障^［3］。备份措施是电子病历档案系统必需的，除了定时对数据进行异地备份外，还可以用在线复制或冷备份的方式提高数据的安全性。

2.2 电子病历档案信息的法律问题。因为电子病历修改后不留痕迹，目前我国尚未对电子病历档案的法律效力做出立法规定，法律保护的滞后性给电子病历档案的合法性、医疗纠纷、司法取证等带来诸多问题。首先要对电子病历进行电子加密和权限内的修改及电子签署，使其应有法律的保障，成立《病历档案法》确认电子病历档案在法律上的有效性，该律法应对电子病历档案应用的各个方面进行明确而详细的规范，使电子病历档案成为有效的法律文书^［4］。

2.3 电子病历档案使用权限。用户对数据的访问应有不同的权限，一旦病历档案完成提交，就只能为只读文件，如需修改须专门机构同意并予授权。使每份病历档案最大限度地服务于临床与科研教学，电子病历档案的安全问题，由于电子病历档案可以提供网络共享，易遭到电脑黑客的恶意侵入。为了更好保证电子病历档案的安全，构建一个安全可靠的局域网，竖立一道坚实牢固的防火墙，并针对医院各用户端电脑做到台台有防毒，杀毒性能强的杀毒软件。

2.4 实行分级保密管理。设立查阅、输入、修改和使用的分级授权，以保证电子病历档案的使用价值和安全性、电子病历档案的生成及技术处理。病历档案的内容有文字、数据、图形、图像方面，文字包括病历档案首贞、病情记录、手术记录、护理记录、医嘱单、体温单、其它检查报告单等；图像主要是CT、MRI、核医学、超声波，X线照片等^［5］。数据主要为各种检验记录，医疗费用；图形主要是心电图、脑电图等电生理检查；将这些文字、图形、图像、数据等方面的信息调入HIS，生成一份完整的电子病历档案。目前计算机及网络通迅技术对文字数据的处理很容易，图形图像的处理较为复杂，大多数现代医疗设备都有数据接口，可以通过这些接口把信息调入HIS网络服务器。

2.5 电子病历档案的管理人员问题。电子病历档案的管理人员不仅需要一定的医学知识，病历档案管理和质量控制知识，还需要计算机及其相关知识。针对这种情况，对原有的病历档案管理人员要加强计算机及相关知识的培训，并主动吸收病历档案管理的专业人才。

3 现代化手段管理病历档案

3.1 现代信息技术为档案管理工作开辟了新的天地，利用计算机技术管理档案已成为大势所趋，病案管理也应当充分利用计算机技术。利用计算机的缩微存储功能可以将较小的病案以光盘的形式存储起来，销毁原件，从而减少库存。计算机检索技术使查找病案的速度和准确性大大提高，但是必须建立在有明晰的分类目录，否则即使有计算机技术，也会陷人大量信息的漩涡。病案管理网络并入档案网络还可以使医院管理者同时了解到医院各个方面的情况，有益于加强医院管理和医疗数据的统计工作。

3.2 当前，计算机技术已广泛地用于医学领域，除处理科研数据、自动分析、仿生学的研究等外，还广泛地用于临床诊断、治疗、监护、各种医疗仪器和医院自动化管理等方面。现在医院的自动化管理，首先必须使病历档案的管理现代化，同时还要使各项检查、实验室数据现代化。

3.3 只有严格执行医疗管理方面的各项规章制度，才能交出满意的病历档案。当一份份完整的病历档案在临床医疗的流程中形成后，进人病案库即病历档案自身管理阶段，可以称其为病历档案管理的终点。在病历档案方面，经过专业管理人员与临床医师协同提炼、分析、归纳和总结，把病历档案原始记录转化为活的可用信息后，便成为病历档案管理的接力棒，进入下一个信息开发利用周期和医疗、教学、科研流程。

参考文献

［1］ 张晓芸.试论新时期的病案素质量管理.中国病案，2003，4（6）：29-30.

［2］ 李洪喜.知识服务背景下档案从业者素质培养的思考.齐齐哈尔医学院学报，2010,31（13）：2137-2138.

［3］ 杨晓燕，刘锐，段炜，等.电子病历应用中优劣与对策.武警医学，2005，（14）：314-315.

［4］ 陈金雄.电子病案应用的四个关键问题.计算机世界报，2005-05-19（C14）.

［5］ 刘艳丽.医院电子档案管理存在的问题与改进.齐齐哈尔医学院学报，2010,31（16）：2603-2604.

（收稿日期：2011-05-17）

（本文编辑：梅宏伟）