床边IABP在抢救老年心源性休克患者中的应用

薛 珲，陈春梅，买苏木·马合木提

心源性休克是危重的心脏病，也是重症病房患者常见的死亡原因之一，尤其是老年患者，休克顽固难以纠正，单纯使用血管活性药物及各种强心药物往往治疗效果较差，死亡率高，可达70% ～80%［1］。主动脉球囊反搏 (intra－aortic balloon pumping，IABP)支持治疗最常见使用于心源性休克［2］，并可以增加冠状动脉血流速度，降低左心室的后负荷，改善心脏功能，为危重老年患者提供救治手段，并为外科手术争取到时间，亦可使一部分病人存活时间延长［3］。本组共收集15例危重老年患者出现心源性休克中应用床边IABP效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 15例住院患者中，男9例，女6例;年龄63～82岁，平均 (68.0±11.9)岁。其中急性心肌梗死11例、顽固性心力衰竭3例、重症病毒性心肌炎1例。15例患者年龄均＞60岁并符合心源性休克的诊断标准［4］:(1)有客观的心功能不全的相关证据。(2)收缩压＜90mmHg。(3)临床出现低灌注表现:尿量不使用利尿剂＜20ml/h;精神意识较差;皮肤灰白，四肢湿冷。(4)排除其他原因所致的休克。所有患者均行气管插管行机械通气、多巴胺、洋地黄药物、抗感染、利尿、营养心肌等治疗，血压难以维持，处于顽固性休克状态，入院后1～4d行IABP治疗。

1.2 方法 15例患者全部床边行IABP术，采用Seldinger股动脉穿刺，将IABP气囊导管逆行置入胸主动脉。经胸片确认，留置气囊导管于左锁骨下动脉开口下方2cm处和肾动脉开口上方的降主动脉内。气囊导管的选择标准是气囊充盈后阻塞主动脉管腔的80% ～90%。气囊均使用容积为40ml。操作时需要注意，气囊远端需位于肾动脉开口上方，避免影响肾血管的灌注。IABP选择的触发方式采用心电触发，气囊反搏与心搏之比开始时选择1:1，根据患者血流动力学状况调整反搏频率。应用IABP期间，常规给予普通肝素抗凝，并定时监测全血活化凝血时间 (ACT)，控制在200～250s［5］。IABP的禁忌证:(1)严重的主动脉瓣关闭不全;(2)主动脉窦瘤破裂、主动脉夹层;(3)凝血功能障碍; (4)脑出血急性期;(5)严重周围血管病变等［6］。IABP应用的有效标准和撤除指征:使用IABP有效标准:临床状况改善，多巴胺、多巴酚丁胺用量减少〔一般＜15μg/(kg·min)〕，血压回升，舒张压升高，心率、心律恢复正常，尿量增加，末梢循环改善。停用IABP指征: (1)多巴胺、多巴酚丁胺≤6μg/(kg·min);(2)平均动脉压≥80mmHg，尿量≥2ml/kg/h;(3)停用呼吸机后，血气正常; (4)降低反搏比例后上述指标正常［7］。撤除导管后，应按压穿刺部位20～30min，加压绷带包扎，患肢制动12h。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行数据分析，计量资料用配对资料的t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

15例患者 IABP辅助时间为 36～216h，平均 (92±37.89)h。15例患者经IABP救治后13例患者血流动力学有不同程度改善，平均动脉压上升，心率趋于正常，尿量增加，多巴胺用量下降，2例患者治疗无效死亡，总有效率为86.67%，IABP应用前后组别比较见表1。

表1 IABP治疗前后MAP、尿量、心率、多巴胺的剂量的前后比较()Table 1 Comparison of some indexes between two groups

表1 IABP治疗前后MAP、尿量、心率、多巴胺的剂量的前后比较()Table 1 Comparison of some indexes between two groups

MAP(mmHg)48.25±8.89 86.67±8.89 ＜0.05尿量〔μg/(kg·min)〕 0.59±2.08 2.22±3.04 ＜0.01心率 (次/min) 119.05±9.23 93.70±4.55 ＜0.05多巴胺的剂量〔μg/(kg·min)〕15.52±4.91 6.68±1.82 ＜0.01

3 讨论

IABP的作用机制:(1)降低心脏后负荷:IABP工作时，气囊在主动脉瓣开放前迅速去充盈，使主动脉腔内瞬时减压，降低主动脉瓣开放时所需要的压力和左心室射血阻力，降低左心室的后负荷，从而减少心脏做功。在心肌收缩力不变的情况下，心排血量增加。研究表明IABP能使心搏出量增加10%～40%［8］。(2)提高舒张压:当主动脉瓣关闭、心室舒张时，气囊立即充盈扩张，将主动脉的血液驱回主动脉根部，使主动脉弓根部的舒张期压力上升，冠状动脉灌注压增加，从而使心肌灌注得到改善。(3)改善心肌的供血和供氧:IABP通过以下途径使心肌供氧得到改善:(1)反搏压升高，使舒张期冠状动脉压升高，心肌微血管压升高。(2)左心室收缩时气囊快速去充盈，减轻左心室后负荷和降低心肌的张力，并增加心脏每搏量，提高射血分数。

15例老年患者均病情危重，无条件转运至导管室行直视下行IABP术，经床边IABP后循环功能得到不同程度的改善，病情好转。由于无法直接观察球囊的位置，术前估计球囊的插入深度相当重要。术后应经床边胸部X线片证实球囊的位置。并于术后常规监测全血活化凝血时间、血小板、肌酐等指标。本研究结果表明，床边IABP对于老年心源性休克的患者具有确实、有效的治疗作用，能在应用后很快增加冠脉循环的灌注压、提高平均动脉压，改善心肌供血及血流动力学状态，近期疗效十分肯定。

综上所述，主动脉球囊反搏越来越多地应用于由于各种危重心脏疾患导致的低心排患者，已成为目前临床使用最广泛的心脏辅助装置之一。IABP在心源性休克中的应用及效果已经在很多实验中得到证实，在有适应证的患者中尽早使用IABP［9］，对于改善患者的预后具有重要价值，更应该积极的采取一切有效的手段，将IABP用于我们的临床实践中。值得注意的是单纯的IABP的治疗作用还是有限的，还需要呼吸机、血透等多种循环支持治疗技术［10］，并在治疗的过程中应积极治疗原发病。对于IABP使用范围、时机及疗效相关因素的认识还有待统一和进一步提高。

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2 Cohen M，Urban P，Chirstenson JT，et al.Intra－aortic balloon counterpulsation US and non－UScentres;results of the Benchmark Registry［J］.Eur Heart J，2003，24:1763 －1770.

3 安闽玲.主动脉球囊反搏在急重症老年患者中的应用及护理［J］.中外健康文摘，2010，5(7):234－235.

4 中华医学会心血管学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2001，29(12):710－711.

5 Zhou ZL，Xiao CH，Yang XL，et al.The use of Intra－aortic balloon cunterpulsation in the therapy in patients with acute myocardial infarction and cardiogenic shock ［J］.China Journal of Modern Medicine，2003，13(13):102－105.

6 盛博，颜红兵.主动脉内球囊反搏术的临床应用现状［J］.2010，18(6):351－354.

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8 Scheidt S，Wilner G，Mueller H，et al.Interaaortic balloon counterpulsation in cardiogenic shock ［J］.N Engl J Med，1973，288:979.

9 Reynolds HR，Hochman JS.Cardiogenic shock;current concepts and improving outcomes［J］.Circulation，2008，117:686－697.

10 Achour H，Boccalandro F，Felli P，et al.Mechanical left ventricular unloading prior to reperfusion reduce infarct size in acanine infarction model［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2005，64:182－192.