同期瓣膜成形术治疗共存的不同原因瓣膜疾病

朱亚彬，朱兵，李星海，毛宝根，王宁夫，杨岷

(1.杭州市第一医院 心脏中心，浙江 杭州 310006;2.江苏省苏北人民医院心脏外科，江苏扬州 250001)

我们自2004年10月至2010年12月共主刀完成心血管直视手术831例，其中142例在行其他心内手术的同时进行了瓣膜成形手术，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组男103例，女39例，平均年龄35.5岁(2～71岁)。先天性心脏病56例，其中法乐四联症28例，瓦氏窦瘤4例，双腔右心室6例，室间隔缺损(VSD)合并PS 8例，ASD合并二尖瓣关闭不全3例，ASD合并三尖瓣关闭不全2例，Ebstein畸形5例。风湿性心脏病联合瓣膜病变共42例，其中MS合并TR 8例，MR合并TR 15例，AS合并MR 8例，MR+AR+TR 4例，MR+AS+TR 7例。单纯二尖瓣退行性病变35例，二尖瓣barlow氏综合征5例，主动脉瓣返流5例，冠心病合并二尖瓣关闭不全行CABG+MVP 4例。按瓣膜分类:主动脉瓣5例，二尖瓣79例，三尖瓣64例，肺动脉瓣及流出道36例。32例双瓣膜成形术中，主动脉瓣+二尖瓣8例，二尖瓣+三尖瓣24例。

1.2 手术方式

采用自体心包重建肺动脉瓣60例，肺动脉瓣环切开成形 16例;二尖瓣环 79例，Reed法 36例，Carpentier(Sliding技术)法32例，二尖瓣前瓣成形37例，后瓣成形42例，Core-tex人工腱索转移18例，“edge to edge”法5例;三尖瓣环21例，Devaga法成形术33例;自体三尖瓣用于主动脉瓣转移成形4例，主动脉瓣单纯成形2例。手术均在体外循环下进行，平均体外循环(CPB)时间为168 min(98～224 min)，平均主动脉阻断(ACC)时间为109 min(45～175 min)。

1.3 结果

手术死亡1例，为双瓣膜置换加三尖瓣成形68岁女性患者，因主动脉瓣狭窄合并二尖瓣返流，左房直径92 cm，术中加做左房折叠和左心耳结扎术，术中低心排，不能脱离体外循环而死亡;30 d住院死亡2例，1例因为呼吸衰竭，1例因为纵隔感染死于ICU。本组7例患者术中使用IABP，3例患者术后使用IABP，使用IABP 10例患者中8例痊愈出院。139例出院患者中，126例进行了随访，平均随访时间490 d，随访率90.6%。随访结果显示，三尖瓣轻度返流5例，三尖瓣中度返流3例，肺动脉瓣轻度返流5例，肺动脉瓣轻度狭窄3例，二尖瓣返流轻到中度1例，主动脉瓣轻到中度返流1例，没有需要再手术病例。

2 讨 论

瓣膜疾病仍然是目前心血管外科常见病、多发病，其手术风险主要与患者术前患病种类、心脏功能状态、患病时间、心脏大小、处理瓣膜的方法有关。20世纪80年代介入技术的发展，使单纯二尖瓣狭窄和单纯肺动脉瓣狭窄患者能够得到相对安全有效的治疗，但目前临床上在外科接受治疗的患者多为联合瓣膜病变和同时伴有其他心脏畸形，需要同期处理，术中处理时间长，CPB和AAC时间比普通心内手术明显延长，手术风险明显比单纯的单个病例高。在本中心同期病例中，单纯瓣膜成形手术均无死亡，而死亡的均为3例联合瓣膜成形患者，有术前病史长、手术相对复杂、体外循环时间长、术前心功能纠正欠满意等特点，又都是风湿性心脏病患者，提示风湿性心脏病进行瓣膜成形术比其他患者更容易出现各种并发症。

从欧美文献报道以及ATS数据库统计来看，瓣膜成形术已经成为瓣膜外科主要的治疗方法，特别适合退行性病变和合并瓣膜异常的先天性心脏病患者［1－5］。近年来，风湿性心脏病成形术的报道也在增加［6－10］，国内尚未普遍接受和开展。我们认为，风湿性心脏病患者的瓣膜成形效果不如退行性瓣膜病患者，单纯瓣膜成形患者术后并发症和ICU管理均较瓣膜置换患者少，恢复也较瓣膜置换患者好，这一方面是因为这类病人往往瓣膜质量相对较好，病程相对较短，一方面是这类患者手术中CPB时间少于瓣膜置换患者。

David等［11］1996年报告比较了二尖瓣成形和二尖瓣置换的早期临床结果，发现二尖瓣狭窄修复总死亡率为0.9%，二尖瓣置换为7.3%。其后很多心脏中心比较了单纯瓣膜置换和瓣膜成形术的围手术期死亡率［12－15］，特别是对二尖瓣成形研究较多，提示瓣膜成形患者的住院死亡率、围手术期并发症及远期随访效果与瓣膜置换均有显著差异，但是文献很少报道联合瓣膜置换和联合瓣膜成形的远期效果。我们中心的资料表明，同期多瓣膜置换的患者59例中30 d住院死亡4例，死亡率在6.8%，而联合瓣膜成形术的死亡率为2.1%(3/142)，同期随访中有3例死于各种并发症，成形手术无死亡，两者总死亡率分别为11.8%和2.1%。因此，瓣膜成形手术对于复杂瓣膜疾病仍然具有优势。

瓣膜成形和瓣膜置换相比的优势在于:瓣膜置换破坏了瓣膜本身及瓣下结构，而成形术具有重建功能，对瓣膜本身和瓣下结构破坏较少，特别是各种相容性好的成形材料的应用使得成形效果更加可靠安全和理想［16］。

三尖瓣成形已经得到普遍重视。Augoustides等［14，17］对联合瓣膜病患者进行了10年和15年以上的随访，认为一定要重视三尖瓣病变的处理，强调不管当时手术时三尖瓣是否合并返流都要严格探查，避免术后因为肺动脉高压造成单纯三尖瓣返流而再次手术，提出对三尖瓣探查和成形的指征是:(1)中度以上肺高压患者;(2)术前超声提示存在中度以上三尖瓣关闭不全;(3)各种原因导致右心扩大的患者。

对于先天性心脏病患者，除了强调原有畸形矫正外，一定要正确判断瓣膜质量，设计好瓣膜位置，力争完全矫正。对于患者二尖瓣关闭不全的儿童和成人在修复技巧上有所不同，成人患者可以多采用软环，如Duran环以及SJM的Tailor环和Annuloflex环，不主张使用硬质环，也可以多采用腱索转移的方法成形;对儿童多以瓣膜本身修复和心包组织修复和Reed法为主，对大于10岁儿童可用1/3环固定部分二尖瓣和三尖瓣环，低年龄儿童均不用瓣环，这对提高患者特别是儿童患者的生活质量非常有益［11］，术后需要严密随访。

脱细胞处理的自体心包是瓣膜成形的重要材料，我们对56例先天性心脏病患者中36例右室流出道疏通时均用自体心包进行肺动脉瓣重建，除1例留有轻度肺动脉瓣狭窄外，目前临床随访无其他血流动力学异常，但是在临床随访中发现儿童患者心包作为成形材料存在中期钙化现象。在本组36例儿童患者中有3例出现心包人工瓣叶的钙化，如何选择更好的脱细胞技术和其他替代材料，我们的经验不多，但这个研究方向［11－14，17－18］非常有意义。

食管超声(TEE)是瓣膜成形手术的必备条件，既可弥补术前超声诊断的不足，避免漏诊合并畸形，又可以判断瓣膜病变性质和质量，对成形手术的效果极为重要。在食管超声的引导下，本组有7例二尖瓣病变患者和6例主动脉瓣患者转为瓣膜置换术，避免再次手术之虞。由于瓣膜成形技术要求较高，主动脉阻断时间偏长，需要成熟的瓣膜置换技术作预案，盲目成形手术反而适得其反。因此，麻醉后的TEE检查极为重要，对病变性质的再确认有显著的指导意义［19］。

总之，主动脉瓣成形效果远不如二尖瓣远期效果好，往往再次手术率高，基层医院不宜盲目开展;二尖瓣和肺动脉瓣以及三尖瓣成形，技术成熟，效果可靠，经济性好，值得临床推广。

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