胃镜辅助在食管平滑肌瘤电视胸腔镜手术中的应用

2011-08-15 00:42曹彬周勇史敏科
东南大学学报(医学版) 2011年5期

曹彬,周勇,史敏科

(南京大学医学院附属鼓楼医院胸心外科,江苏南京 210008)

目前微创外科技术已广泛应用于胸外科领域。电视胸腔镜手术也已用于食管平滑肌瘤的治疗,可减少创伤[1],但仍不时有食管穿孔及定位不准确的情况发生。我们在食管平滑肌瘤电视胸腔镜手术中试尝应用胃镜,以期提高其在手术中的实用性和安全性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年1月至2010年12月,我院收治食管平滑肌瘤患者22例,其中男13例,女 9例,年龄46~75岁,中位年龄为56岁。

1.2 方法

患者经胃镜、超声胃镜、上消化道造影及胸部CT检查后,进行胃镜辅助下的电视胸腔镜手术。手术在全身麻醉、双腔气管插管、单肺通气下进行。采用前倾15°的侧卧位(左或右),通常应用3 ~4 个1.0 ~1.5 cm的套管切口,分别位于肩胛线第7肋间、腋前线或(和)腋后线第6肋间、锁骨中线第4或5肋间。

(1)体位:中、上段食管的平滑肌瘤采用左侧卧位、右胸入路;下段食管的平滑肌瘤则左、右两侧均可。(2)肿瘤定位:术中经口置入胃镜到达肌瘤处,胃镜的亮光可透过食管壁清晰可见,以明确定位。(3)肿瘤摘除:用电刀准确切开肌瘤表面的食管肌层至肿瘤表面,使用吸引器头或剥离子剥离肿瘤,用缝线穿过肿瘤并提起以便完整摘除。(4)胃镜查看:整个过程均在胃镜观察下进行,以便检查食管黏膜有无破损、穿孔。如有穿孔,予以缝合后用胃镜注气的同时胸腔内术野注水观察无气泡溢出为修补满意。最后间断缝合食管肌层。

观察指标:观察病人的手术时间、术后胸腔引流血量、胸腔引流管拔除时间及术后住院天数。

1.3 结果

无手术死亡及严重并发症,无中转开胸。平均手术时间90 min;平均术后胸腔引流血量95 ml;平均胸腔引流管拔除时间3 d;术后平均住院天数为6 d。

2 讨 论

作为常见食管良性疾病之一的食管平滑肌瘤,多见于30~60岁的成年人。随着健康知识的普及和内镜技术的发展,病变发现时的年龄有年轻化趋势,中段食管多发[2]。症状以吞咽困难和胸骨后不适为主,一部分病例为无临床症状胃镜检查时偶然发现。食管钡餐造影、纤维胃镜及胸部CT为主要诊断方法。尤其是超声胃镜能清楚地分辨出食管各层的组织结构,利用层次影像图的改变可以对食管壁内、外疾病进行定位和定性诊断[3]。食管平滑肌瘤一经确诊,无论症状明显与否均应手术治疗,以免肿瘤逐渐增大压迫食管及周围组织或发生恶变。经典的食管平滑肌瘤摘除术仍是临床应用最广、效果最好的术式。

食管平滑肌瘤是最主要的食管良性疾病。虽然胸内手术操作相对比较简单,但传统手术方法均是经后外侧切口开胸术进行。该术式创伤大、出血多、恢复慢,是典型的“小手术大切口”[4-5]。

电视胸腔镜这一新技术给胸外科带来了微创伤手术方法,它具有创伤小、痛苦轻、恢复快、对肺脏挤压少、术野清晰度高等优势[6]。食管平滑肌瘤电视胸腔镜手术的操作虽已能达到开放手术同样的效果,但是食管平滑肌瘤电视胸腔镜手术中的定位因不能用手触摸而难度较大,往往因术中不能精确定位而不得不将切口扩大。

胃镜的辅助对电视胸腔镜食管平滑肌瘤手术有非常重要的作用,胃镜可准确定位肿瘤组织,尤其是对于<2 cm的平滑肌瘤,以及肌瘤在术野对侧时,可用胃镜的活检钳从食管腔内将肌瘤顶起,以便术者发现及操作。我们的体会是:在整个手术过程中应用胃镜观察有无食管黏膜破裂穿孔等并发症是必须的,并在胸内操作结束时,常规在胸腔手术野注水,然后由胃镜在食管腔内注气观察胸腔术野有无气泡逸出,以便排除食管破裂,或在食管破裂进行食管黏膜修补后,再重复上述试验,以确定修补是否良好。

本组患者采用胃镜辅助电视胸腔镜食管平滑肌瘤手术,在手术时间、术后胸腔引流血量、胸腔引流管拔除时间、术后住院天数等方面与传统的开胸手术相比较有着明显的优势,美容效果佳。我们认为,胃镜在术中行肿瘤定位、检查食管黏膜有无破裂及破裂黏膜修补等方面有非常重要的作用。

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[4]赵虎,刘桐林.电视胸腔镜与小切口开胸手术治疗食管良性疾病的比较[J].中华外科杂志,2007,45(22):1533-1535.

[5]李昀,翁毅敏,廖洪映,等.胸腔镜手术切除食管平滑肌瘤[J].中山大学学报,2007,28(3):94-95.

[6]ELLI E,ESPART N J,BERGER R,et al.Robotic-assisted thoracoscopic resection of esophageal leiomyoma[J].Surg Endosc,2004,18(3):713-716.