25例腹股沟绞窄性疝一期修补的体会

姚国胜

1 临床资料

1.1 一般资料 我院2005～2007年对25例腹股沟绞窄性疝行一期补片疝修补术，其中男19例，女6例，65～82岁14人，42～65岁11人，斜疝21例，股疝4例，其中1例 Richter疝。平均嵌顿时间14.3 h。22例疝内容物为小肠，2例为大网膜。13例出现明显肠坏死。

1.2 修补材料 疝充填式无张力修补术是用合成材料(聚丙烯)制成的疝环充填物和腹股沟管补片，按常规法切除疝囊后，将充填物缝合于内环(股环)，补片缝合固定于腹股沟后壁，精索(子宫圆韧带)的深面。疝修补术后能早期下床活动，但对老年患者、巨大疝和复发疝患者，术后宜卧床1～2周。

1.3 手术方法 手术切口与一般腹股沟疝手术切口相同，术中吸尽血性渗液，行坏死肠段切除吻合时保护切口，吻合后更换无菌手套。疝囊均行高位结扎，充填补片塞入内环，四周缝合固定于腹横筋膜。切口清洗后逐一缝合，其中做肠吻合的13例于腹外斜肌腱膜下方置-F16橡胶引流管自外环处引出接负压吸引，局部加压24 h，24 h引流液＜10 ml时拔除引流管。其他置皮片引流，2 d后拔除。

2 结果

25例手术均取得满意效果，术后切口均甲级愈合，成功率100%。住院时间5～9 d，术后2例出现引流口仍有少许渗出，2 d后消失。术后随访24月后未见复发病例。

3 讨论

肠管嵌顿如不及时解除，肠管及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少，最后导致完全阻断即为绞窄性疝。

绞窄性疝是腹股沟疝中严重的类型，死亡率高。Kirkrman报告绞窄性疝病死率达16%［1］，及时准确的处理疝内容物对于提高治愈率、降低病死率十分重要。本组资料存在以下特点:①老年患者较多，65岁以上者14例，占56%。②斜疝、股疝较多，斜疝占84%。男女比例3.17∶1。③平均嵌顿时间较长，达14.3 h。④ 平均就诊时间较晚，最晚者为嵌顿后28 h来院。

传统理论上，对早期的、无肠坏死的嵌顿性疝，一般按常规行疝修补术，若有肠坏死、穿孔、疝囊内感染者均不宜行疝修补术，其理由是:①一期手术容易发生切口感染，导致手术失败。②患者一般情况差，手术时间长，易发生生命危险。但我们认为传统观点有以下缺点:①两次手术，园局部癜痕增生，解剖复杂，手术操作困难，修补张力大，增加了疝的复发率。②延长了治疗时间。③增加了患者的经济负担及痛苦。随着医学科学的发展，多学科的联合治疗，将会使一些传统意义上的手术绝禁忌证转为相对化。

由于修补补片为聚丙烯单丝编织，其网孔＞10 um，中性粒细胞能自由通过，故具有较好的抗感染能力。疝充填式无张力修补术是用合成材料(聚丙烯)制成的疝环充填物和腹股沟管补片，按常规法切除疝囊后，将充填物缝合于内环，补片缝合固定于腹股沟后壁，精索的深面。印慨［2］报道疝环充填式无张力疝修补术在腹股沟绞窄疝中应用作一期修补，临床效果满意。疝环充填式无张力疝修补术使用之补片有较强的抗感染能力，且在组织内源性纤维蛋白凝胶的作用下几分钟就可以与组织粘合，增加了成纤维母细胞反应，使大量的成纤维母细胞进入补片内，形成纤维板增强了后壁的支持能力，有利于组织愈合［3］。疝修补术后能早期下床活动，但对老年患者、巨大疝和复发疝患者，术后宜卧床1～2周。

绞窄性疝多不主张行一期修补术。但我院自2005～2007年对25例腹股沟绞窄性疝行一期补片无张力修补术效果满意，成功率100%，术后随访均无复发。据文献报道，无张力疝修补术后复发率大约1% ～2%［4］。本组病例随访均无复发，考虑与病例少有关。

我们认为，作为污染而非感染切口使用聚丙烯材料修补是安全的。无张力修补材料的大孔性、单丝性，以及缝合是无张力的，不仅不增加感染机会。还有可能降低感染率;而经典的有张力修补，由于靠较粗的缝线和有张力的缝合，反而会影响局部的血运，导致组织抗感染能力下降，增加感染发生。

目前充填式无张力疝修补术多将大疝囊变为小疝囊，后将疝囊反疝入腹腔，但对于疝颈较小的，反疝效果将较差，可能会将腹外疝转变成腹内疝。虽然目前没有这方面的报道，与该术式开展时间不长，术后随访不到位有关。因此我主张行疝囊高位结扎，能完全杜绝腹内疝的可能。

我们把适应证限定于疝囊未破裂、囊内渗液为非脓性、肠管无穿孔的病例。至于适应证能否进一步扩大，尚有待于更深入的临床观察及研究。

［1］ 谭延爵.老年腹股沟嵌顿疝54侧分析实用外科杂志，1989，9(3):133.

［2］ 印慨，郑成竹，毕建威，等.疝环充填式无张力疝修补术在腹股沟嵌顿疝中的应用(附17例报告).中国实用外科杂志，2001，21(2):87.

［3］ Robbins AW，Rutkow IM.The mesh-plug hernioplasty.Surg Clin Nor Am，1992，72:501.

［4］ Rutnow IM，Robbins AW.Mesh plug hernia repair:a follow-up report.surgery，1995，117(2):597-598.