风湿性心脏病心力衰竭20例临床疗效分析

许元勋

风湿性心脏病是常见的一种心脏病疾病，发展到一定的程度，由于炎症粘连、纤维化、钙质沉着，引起全心脏炎，尤以心肌炎和心内膜炎最为严重，会使心脏单个或多个瓣膜功能受损，使血流动力学出现显著的改变，引发很多的并发症，最后出现临床心力衰竭的症状。使用药物治疗可缓解其心衰的症状，提高患者的生活质量，并为手术治疗提供条件。本组病例用多巴胺、呋塞米、硝酸甘油合剂静脉滴注治疗风湿性心脏病的心力衰竭，取得显著的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般治疗 本组病例20例，其中男9例，女11例，年龄26～59岁，平均41.5岁，体重47～79 kg，所有病例的诊断均为风湿性心脏病，并经心脏彩色B超证实，有单一的二尖瓣病变、主动脉瓣病变，或合并多瓣膜病，并有不同程度的左心、右心大，8线检查测心胸比在0.6～0.9之间，均有不同程度的双下肢水肿，合并房颤的有18例，合并腹水的有7例，治疗前的心功能在3～4级，存在不同程度的呼吸困难，所有病例未见有瓣膜的血栓形成、都无风湿活动的症状，有13例出现多次心力衰竭的症状，均无合并糖尿病，有3例合并有高血压。

1.2 方法 ①本组所有病例都作相应的一般治疗:吸氧、使用洋地黄、利尿剂口服，抗感染、纠正电解质紊乱、控制心律失常等对症处理。②在以上的治疗基础上使用多巴胺、呋塞米、硝酸甘油合剂:多巴胺40～80 mg，呋塞米10～20 mg，硝酸甘油5～10 mg加到5%葡萄糖注射液500 ml，滴速调到10～15滴/min，使用过程要密切注意观察血压心率的变化，1次/d，使用时间在1～7 d。如患者出现头痛等不适的情况，用最少硝酸甘油的用量，并减慢补液的速度，多巴胺先从小剂量开始，如出现低血压，可适当增加多巴胺的剂量。出现低钾血症时，可在以上的液体中加进10%的氯化钾10～15 ml。

2 结果

本组17病例经治疗后，心功能均有明显的好转，可改善提高1～2级，全身不适感消失，呼吸困难改善，睡眠质量提高，尿量增加，胃纳增加，水肿、腹水减轻或消失，复查X线心胸比减少，总治疗有效率为85%。但有3例症状改善不明显，占15%。

3 讨论

风湿性心脏病的早期、正确诊断是及时治疗的前提，应积极预防链球菌感染，控制治疗风湿活动和感染性心内膜炎，并可进一步延迟心衰出现的时间，呼吸困难、踝部水肿和疲倦是出现心力衰竭的特征性症状，可提示出现心力衰竭的症状。一旦出现了心衰，大部分患者就步入一个进行性恶化的过程。心衰时的治疗原则主要是去除病因，增加心肌的收缩力和心排血量，保持血流动力学的平稳，减低心脏的前后负荷。多巴胺的作用随其剂量不同而不同［1］，低浓度剂量［＜5 μg/(kg·min)］时作用于多巴胺受体，可使冠状动脉、肠系膜动脉、肾动脉扩张，体循环动脉血管阻力下降，肾血流量中度增加;中等剂量5～10 μg/(kg·min)时激动β1受体，心肌收缩力加强，心排血量增加，心率加快;大剂量10 μg/(kg·min)时激动大多数动静脉的α受体，使血管收缩。多巴胺使用的剂量需根据患者的具体情况选择，由于有个体间血管敏感性的不同，必须从小剂量开始，扩张内脏血管，增加肾的血流量，产生利尿作用，改善心功能。以后缓慢提高剂量，避免出现高血压，心动过速;当血压偏低时，可增加多巴胺剂量以维持血压，应用多巴胺的常见并发症是心动过速，心律失常，即便是用了正确的剂量算法，多巴胺都只能短暂用于低血压、失代偿性的心力衰竭［2］。本组病例的多巴胺的浓度是采用中等剂量，血压心率控制在满意的范围。利尿剂是治疗心力衰竭的基础药物之一，有瘀血水肿的心衰患者均可使用，呋塞米是一种作用迅速，强有力而持续时间较短的利尿剂，该药在肾小球滤过率降低，肾功能不全，其他利尿剂无效的情况仍有利尿作用［3］，可根据反应情况增加呋塞米的剂量，在难治的病例，静脉注射比口服用药更为有效。心力衰竭时由于血管收缩肌反射增加而不适当地升高了心室充盈压引起充血的症状，适当使用血管扩张剂，通过降低左心室射血阻力，可减少返流量，增加心排血量，产生有益的血流动力学作用［4］。硝酸甘油可舒张全身动静脉和小动脉平滑肌，能有效地降低肺毛细血管压，减轻心脏前后负荷，但其增加心排量的作用不如硝普钠，也有剂量依赖性动脉压下降，程度也较硝普钠轻，且不用避光，护理比较方便。但需注意，有的患者使用硝酸甘油会出现头痛，体位性低血压，减少硝酸甘油的剂量，并减慢补液速度。

本组病例使用多巴胺、呋塞米、硝酸甘油合剂治疗心衰有较好的疗效，可发挥各自药物的作用，又可使血流动力学相对稳定，常先用小剂量的多巴胺，以增加肾、心、脑的血流量，特别是尿量的增加，更有利于心衰的纠正，若血压过低，可增加多巴胺的剂量，由于硝酸甘油的扩血管作用，有些患者会出现头部不适的感觉，可减慢输液的速度，减低其剂量。心力衰竭患者常伴有各种电解质紊乱，既影响患者的治疗，又可促使病情恶化和产生各种合并症而死亡。心力衰竭时电解质改变的可能因素:①全身血流动力学、肾功能及体内内分泌的改变。②交感神经张力增高代偿机制对电解质的影响。③心力衰竭时使Na+-K+-ATP酶受抑制，离子交换发生异常改变。同时，利尿药物治疗也可影响电解质平衡，所以在使用多巴胺、呋塞米、硝酸甘油合剂时，要密切观察血压心率的变化，注意患者的药物反应，还要注意电解质平衡，如发现有低钾血症，应立刻补钾，以免心律失常的发生。近年来，治疗心力衰竭的概念有了根本的转变，短期的、药理学的措施转变为长期的修复性的治疗，从而改变衰竭心肌的生物学的性质［5］。

风湿性心脏病是我国心力衰竭的第一病因，且女性的发病率高于男性，风湿性心脏病的病程发展是渐进的，对瓣膜结构的破坏是不可逆转的，药物治疗仅可缓解症状，但不能解决根本问题，因此当时的心衰症状控制缓解了，以后可能还会反复出现心功能不全的症状。本组有3例治疗的效果不明显，说明对终末期的顽固性的心力衰竭的治疗，本组疗效欠佳，行手术治疗已成为目前治疗风湿性心脏病的主要手段，可显著改善心力衰竭的症状，而多巴胺、呋塞米、硝酸甘油合剂的使用可改善心功能，为手术的成功提供了条件，并可在基层医院使用，有良好的使用价值。

［1］ 陈修，陈维洲，曾贵云.心血管药理学.第3版.北京:人民卫生出版社，2002:523-529.

［2］ Brauwald，陈灏珠译.心脏病学.第5版.北京:人民卫生出版社，2001:458.

［3］ 张七一，曲彦.实用心血管病治疗药物学.第1版.山东:山东科学技术出版社，2002:108-117，193-201.

［4］ 陈灏珠.实用内科学.第11版.北京:人民卫生出版社，2001:1349.

［5］ 戴闺柱.心力衰竭治疗的新问题:神经内分泌不协调.中华心血管病杂志，2003，31(1):1-2.