三腔二囊管治疗食管胃底静脉曲张破裂大出血28例

陈河森 戴益琛

食管胃底静脉曲张破裂大出血(esophageal varices bleeding，EVB)是肝硬化常见且严重的并发症之一，也是上消化道大出血最常见死亡原因，该病来势凶猛，首次出血死亡率高达30% ～50%［1］。因此，如何有效、及时地控制出血十分关键，尽管新的止血药及内镜下治疗手段的不断涌现，但传统的三腔二囊管在急诊抢救EVB中有着独特的优点:简便、易操作及止血效果确切，可显著提高抢救的成功率，同时为后续的治疗赢得时间［2］。现就我院急诊内科2009年3月至2011年04月间抢救成功的28例EVB报告如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组28例患者中男17例，女11例;年龄26～59岁，平均年龄38岁;慢性乙型肝炎后肝硬化患者17例，酒精性肝病患者4例，原发性肝癌患者7例。其中食道静脉套扎术后4例，门体静脉分流术后3例，断流术后1例。首次出血14例，2次出血10例，其余患者出血次数3次或以上。全部患者入院时失血量约2000～5000 ml，平均2450 ml;均出现程度不等周围循环衰竭表现，生命体征不稳定;血红蛋白12～30 g/L;肝功能分级Child A级4例，B级17例，C级7例。心电图检查2例提示大致正常，21例窦性心动过速;4例ST-T改变，1例有完全性右束支阻滞。

1.2 治疗方法

1.2.1 一般治疗 患者入院后即开放2～3条静脉通道，保持呼吸道通畅，完善相关检查，密切监测生命征，予抑酸、止血、补液血容量、输血、降低门脉压及预防性抗感染等治疗。

1.2.2 三腔二囊管治疗 经患者家属同意采用上海新亚医用橡胶有限公司生产的三腔二囊管(Q/GHXL1-2001)紧急插管治疗。插入前仔细检查气囊的压力、有无破损等，保证气囊充气后膨胀对称，压力平衡，无漏气，无菌石蜡油先润滑导管，经鼻插入胃腔后，胃囊注气200～250 ml，牵引重力为1 kg。然后食道囊注气80～100 ml。胃囊压力控制在40～50 mm Hg，食道囊压力尽量控制在30～40 mm Hg。压迫过程中每隔半小时抽吸胃液观察出血颜色、量;放气6 h/次，30 min/次，必要每隔12 h查大便潜血试验。放气后服少许石蜡，以防气囊外壁与食道黏膜粘连［3］。出血停止后放气观察24 h拔管。

2 结果

28例患者经三腔二囊管压迫止血成功;1例(3.5%)出现拔管后再出血。最长1例放置38 h。

3 讨论

食管胃底静脉曲张破裂出血(EBV)是上消化道大出血最常见原因，出血来势凶猛、出血量一般超过1000 ml，死亡率极高，需采取有效措施及时制止出血［4-6］。虽然随着生长抑素等有效降门脉压药物的不断出现，EBV的止血率较以往有明显提高，但效果较慢，甚至部分患者仍不能达到有效止血［7］。因此，针对此类上消化道大出血三腔二囊管因其简便、实用及有效等优点显得价值更大，尤其适用于基层医院及急诊止血，为进一步外科干预及内镜下治疗赢得宝贵时间，其临床价值不可低估。

三腔二囊管压迫止血法自1950年推广使用以来，已成为临床常用紧急治疗食管静脉曲张破裂出血的有效手段之一［8］。同时亦需要医生或护士在插管前快速评估病情，包括患者精神神志、出血原因、出血部位及全身状况等。安放三腔二囊管后，患者通常感觉比较难受和痛苦。特别是对那些以往曾有过此类经历的患者，更有恐惧感，因此，遇到这样的情况，医生或护士要做耐心细致的解释工作，强调三腔二囊管压迫止血对抢救患者生命的重大意义和必要性。国外报道三腔二囊管压迫治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的疗效与患者肝功能Child分级呈负相关，分级越高，疗效越差［9］。因此，在插管之前需要初步评估Child分级，本组Child B级17例全部顺利插管，且止血效果佳，Child C级拔管时间较其他分级明显长，但亦能确切止血。三腔二囊管压迫止血不仅有一定的并发症，而且常在停止应用后又再次出血，局部压迫时间过久亦导致黏膜组织坏死，这是拔管后再出血的原因，甚至可能出现食管气管瘘、食管纵膈瘘等，因此三腔二囊管插管不仅需要医生胆大心细、熟练的操作技术外，更需要高度的责任心，插管后需定时密切观察病情及看管好三腔二囊管。拔管前需注入10～20 ml无菌液体石腊油明显减少食管、胃黏膜撕烂，本组一例拔管后再出血。

总之，三腔二囊管是一种简便、实用、安全、有效的抢救食管胃底静脉曲张破裂出血的途径，对即时止血有立竿见影的疗效，尤其在基层医院或技术条件落后的社区诊所。因此，我们认为尽管食管胃底静脉曲张破裂出血先进治疗方法颇多，但三腔二囊管止血仍值得作为急诊止血的手段。

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