浅谈湿困脾阳与脾虚湿困①

(四川省邛崃市医疗中心医院 四川邛崃 611530)

湿困脾阳与脾虚湿困是中医常见的两种病变类型,也是中医的病机诊断。湿困脾阳,是指水湿困阻于脾,影响脾阳运化功能所产生的病变;脾虚湿困,是因脾虚导致内湿阻滞。两者的病因病机稍有差异,而且主要证侯又大体相似,常互为因果。在辨证之时,易被忽略,如概以大队健脾祛湿之品而治之,虽获小效,然主次不分,标本未明,导致本末倒置,而贻误治疗。

湿困脾阳与脾虚湿困的发病都与“湿”和“脾”有着密切的关系,湿为阴邪属土,脾为湿土之脏,湿土同气,同类相召,脾居中洲,职司运化,喜燥恶湿,邪虽外受,直趋中道,易困脾胃。脾主运化水湿,为胃行其津液,脾虚则运化功能低下,引起水湿停滞;水湿停滞,又反过来影响脾的运化。如章虚谷说:“脾气弱则湿自内生,湿盛而脾不健运”。所以湿与脾的关系甚为密切。

湿困脾阳是由内外湿邪致病,脾阳被水湿所困出现的一系列病变。湿邪为病,有从外袭,有自内生。由外袭者,每由居处潮湿,天雨湿蒸,人久处之,正不胜邪所致,证见寒热、头身重痛等表湿之证。自内生者,每因饮食不节,湿浊内盛,困伤脾气,健运失司所致。证见胸脘痞闷,呕恶泄利,黄疸淋浊,足肿等证。然表湿可以传脏腑,里湿亦可外溢肌肤,故外湿内湿,亦可相兼并见。本病既有湿困的临床表现,又有脾失健运之证,但湿困为其本病的主证,脾失健运之证是由湿困所致。故湿邪的存在是发生实证的前提,如《医学正传》说:“实者,邪气实也”。故湿困脾阳属实证范畴。因湿困脾阳多有湿从外受的因素,其发病也常与人体脾胃功能的状态有关,特别是在湿盛之季脾胃功能多较呆滞,湿邪尤易内困而发病。对湿邪为患,薛生白在《湿热病篇》阐述精辟,可资借鉴。如说:“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热”,可见湿邪的发病多为内外合邪所致。然本病以湿邪为主,湿又易困脾,而脾失健运,又最易生湿。脾虽能运化水湿,但湿邪太重,仍能阻碍脾的运化,致成病态,而成脾为湿困。

脾虚湿困,是由饮食劳倦、病后失调等原因,导致脾阳受损,或素体脾胃虚弱所致。而脾是运化水湿的主要器官,脾虚则使水湿停聚;水湿停聚,又反过来影响脾的运化功能,而成脾虚湿困。本证既有脾虚的本证,又有水湿停聚的本证。而湿是脾虚运化失常病理产物,反过来又造成致病的因素,脾愈虚,湿愈困,湿愈重,脾愈虚。也有先因于湿,再因饥劳而伤脾者,亦属内伤挟湿,标本同病。然劳倦伤脾为不足,湿饮停聚为有余,所以内伤湿聚,孰多孰少,孰前孰后,孰虚孰实,临证之时,法当权衡。脾虚为先,湿聚为后,脾虚为不足,湿停为有余,脾虚湿困为标本同病。然脾虚是造成本病之因,也是发病的关键所在。凡有正气不足的表现都属虚证,如《医学正传》说:“虚者,正所虚也”。故脾虚湿困属于虚证范畴。

湿困脾阳多由内外湿邪相兼为病,虽困阻中焦为其主要部位,但湿邪有上蒙下流之势,且有外湿入侵之始。湿阻于上则头重如裹,身重体沉;湿困于中,则纳食不香,胃脘满闷,或恶心欲呕;湿困于下,可见肠鸣腹泻,肢肿等证。脾虚湿困是由内湿阻滞于中,既有脾虚运化失常出现饮食减少,胃脘满闷,便溏等证;又有脾虚导致湿浊内阻、水液运行障碍而出现水肿、腹泻、肢体困倦。两者相比其临床表现大体相似,特别是食少体倦,胸闷脘痞,便溏,苔白腻等主要症状为共同所有。细审之,一以湿困为主,且多兼有外湿内侵的肌表证;一以脾虚失运为主,脾虚症状较为明显,但仍有内湿浊邪困泛之证。但通过对病情的全面观察、分析及对病史的详细了解,对两者是不难鉴别的。

根据湿困脾阳和脾虚湿困的病因、病机和临床表现,须详辨虚实标本,本着见病治源、治病求本之意,抓住“湿困”与“脾虚”这两大发病环节,针对湿邪困脾,或脾虚生湿的病机,正确采用燥湿与健脾的治疗法则,燥湿既能健脾,脾健则湿无内生,治疗才会井然有序。前已叙及,湿困脾阳,湿是发病的关键,治疗当以燥湿利湿为主,湿去则脾阳运化的功能自能恢复。脾虚湿困,是因脾虚导致水湿困阻,脾虚是发病的关键,治宜健脾为主,结合燥湿。临证之时,应加详辨,而求得对疾病本质的认识,以便正确地立法、选方、用药,这对于指导临床有着十分重要的意义。