对1例风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴心房扑动患者的药学监护

王光勇，王临光

徐州市中心医院 1药剂科；2心内科，徐州 221009

风湿性心脏病(RHD)是风湿热后所遗留下的心脏病变，以心脏瓣膜病变为主，又称为“风湿性心瓣膜病”，简称风心病。临床最常见累及二尖瓣、主动脉瓣，以及二尖瓣与主动脉同时发生病变。风心病往往迁延成多瓣膜病变，导致临床联合用药普遍化和常规化，药物相互作用问题日益增多。本文通过临床药师参与1例风心病患者的药物治疗，在用药实践中针对性地了解患者病情和各项检验检查结果的变化，及时预防、发现、解决潜在的或实际存在的用药问题，对患者实施全程药学监护。这对促进临床合理用药、确保患者用药安全与疗效具有重要的意义。

1 临床资料

患者，女，45岁，因胸闷气短10余年，加重伴心悸第5天入院。患者10余年前始感胸闷气短，活动后明显加重，曾在本院诊断为:“风心病，二尖瓣狭窄”并行“扩瓣”术。近5天来胸闷气短加重伴心悸，咳嗽乏力，为求进一步治疗遂来院就诊。病人无发热、寒颤，无头晕黑朦，无恶心呕吐，无胸痛咯血，无腹痛、腹泻，无黑便，饮食睡眠尚可，大小便正常。否认高血压病、糖尿病等其他病史，亦无家族遗传病史。体格检查:体温36.30℃，心率160次/分，血压116/80 mmHg，神清，气平，皮肤巩膜无黄染及出血点，口唇无紫绀，未扪及浅表淋巴结肿大，颈软，颈静脉无怒张，心尖搏动位于第五肋间、左锁中线外0.5 cm处，心前区闻及3/6级隆隆样双期杂音,心律绝对不齐，肺动脉区第二心音亢进。双肺呼吸音清，两下肺可闻及湿罗音，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动良好。心脏彩超示:考虑风湿性心脏病改变，二尖瓣重度狭窄，三尖瓣中量返流，肺动脉增宽且高压；左心功能测定:收缩功能尚可。心电图:心房扑动，心电轴右偏。X线检查:前后位心脏肺动脉段膨出及左心室扩大，梨形心。实验室检查:血沉16 mm/h，嗜酸粒细胞百分率为0.055%。其余检查均在正常范围。临床诊断:风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、心房扑动、心功能3级。

2 用药干预及药学监护

治疗上宜综合考虑患者的各种伴发症。应从抗凝、抗血小板、降低心室率着手。临时医嘱:0.9%氯化钠注射液10 mL+去乙酰毛花苷注射液0.6 mg iv st；呋塞米20 mg iv st。患者首日长期医嘱见表1。

2.1 临床药师提出用药建议

抗血小板药物阿司匹林在本方案中应用300 mg，qd，以防止血栓栓塞的发生。因为二尖瓣狭窄的患者20%发生体循环栓塞，血栓主要来源于左心耳或左心房，有心房颤动或心房扑动的患者更容易形成。虽然阿司匹林用量已达300 mg·d-1负荷量，但制止血栓栓塞的力度却远远不够，而且其出血倾向大大增加。药师建议该患者用华法林抗凝效果更好，血栓形成的概率将大大降低，减少栓塞的发生率。该患者心功能3级，可酌量使用醛固酮拮抗剂螺内酯，螺内酯可以竞争性地抑制醛固酮与其相应受体(MR)的结合，从而减少醛固酮所引起的钠水潴留、心肌纤维化、电解质紊乱、心律失常、血管损害、内皮功能失调等有害作用。从受体水平拮抗醛固酮的螺内酯，在理论上可以彻底解决“醛固酮逃逸”问题，同时也抵消氢氯噻嗪引起的低血钾，可视患者心功能状况而定。

表1 首日长期医嘱

患者目前血压116/80 mmHg，药师建议可小剂量应用血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI类)药物。ACEI类药物只有在收缩压低于90 mmHg时使用，且要注意减量或停用。ACEI可减少血管收缩张力和血管紧张素介导的心脏、血管和肾脏毒性，改善症状，提高生存率。ACEI能降低心衰患者死亡率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，一直被公认是治疗心衰的基石和首选药物[1]。建议使用贝那普利5 mg/次，qd，po。根据2007年慢性心力衰竭诊断治疗指南所示，应避免使用的药物 （Ⅲ类，C级）:“心肌营养”药，这类药物包括辅酶Q10、牛磺酸、抗氧化剂、激素（生长激素、甲状腺素）等，其疗效尚不确定，且和治疗心衰的药物之间可能有相互作用，不推荐使用。本方案中长春西丁缺少循证医学证据最好不使用，以减少输液量，同时减轻心脏负荷。临床诊断上呼吸感染依据不足，建议不使用头孢西丁钠，防止滥用抗生素。临床药师通过与临床医师沟通、协商，临床医师采纳了用药建议。

2.2 药学监护

2.2.1 抗凝药物监测 此患者为风心病伴心房扑动，心房扑动和心房颤动治疗上基本相同，治疗策略为控制心室率和抗凝。根据《心房颤动诊疗的中国专家共识》中的危险因素评估，其监测指标为国际正常化凝血活酶时间比值 （international normalized ratio,INR），INR控制在2.0～3.0之间。由于华法林有潜在的出血风险，药理作用受多种食物和药物的影响及用药个体的基因多态性，应对使用华法林的患者加强监测，根据INR调整剂量[2]。出血是华法林最严重的并发症。当INR值从2.0～2.9升至3.0～4.4时，出血发生率增加1倍；INR值在4.5～6.9时，出血危险性增加4倍；INR超过7.0时，出血概率增加5倍，且较高的INR与死亡有关。此患者需要使用华法林抗凝以减少卒中危险。用药前常规测定INR。用药后3d测定INR，INR在1.5以下，增加0.5 mg·d-1；INR在1.5以上，暂不增加剂量。第7天INR与基础水平比较变化不大，增加1 mg·d-1。根据INR值确定下次服用的华法林剂量，第1周查INR 3次，以后2～4周查1次，INR达目标并稳定后每4周查1次。

2.2.2 利尿剂的用量及注意事项 患者心功能3级，应用利尿剂能有效缓解肺或全身性静脉淤血引起的心衰症状，利尿剂能激活心衰症状轻微的患者的肾素-血管紧张素-醛固酮系统，一般应与血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB）联合应用。药物剂量要根据患者自身情况来定，而且需要临床监测。一般情况下，袢利尿剂适用于中重度心衰。噻嗪类利尿剂可与袢利尿剂合用治疗顽固性水肿，但应特别留心避免出现脱水、低血容量、低钠血症或低钾血症。在利尿过程中，监测血钾、钠、肌酐水平极其重要。过度利尿引起容量不足和低钠血症时，联合ACEI或ARB治疗可能会增加出现低血压和肾功能障碍的风险。如果利尿剂联合ACEI、ARB或醛固酮拮抗剂治疗，钾往往不需要补充。当应用保钾利尿剂，包括醛固酮拮抗剂，联合ACEI或是ARB时，可能会发生严重高钾血症。联合醛固酮拮抗剂和ACEI/ARB应用时，必须严格检测血电解质。

2.2.3 心室率监测 患者入院时心率160次/min，临时医嘱静脉推注使用去乙酰毛花苷降低窦房结自律性而减慢窦性频率，减慢房室传导速度，主要用于控制患者静息状态时的心室率；美托洛尔阻滞β-受体，抑制交感神经活性，减慢心率，主要用于控制患者运动等交感神经激活状态时的心室率。此患者联合使用去乙酰毛花苷和美托洛尔控制心室率，治疗的目标值为:将静息状态时的心室率控制在60～80次·min-1，运动状态时的心室率控制在90～110次·min-1。经监测，患者的静息心率在60～80次·min-1，心室率控制较好。治疗期间应密切观察血压、心电图。

2.2.4 用药宣教 治疗期间应密切观察血压、心电图。患者需要长期服用上述药物治疗，对患者进行用药教育很重要。用药教育的主要内容:（1）抗血小板、抗凝治疗的目的、意义，了解抗凝治疗后并发症的知识及预防措施，明确可能影响治疗疗效的因素，了解定期监测INR的目的和意义。治疗期间实施自我监护，密切观察口腔黏膜出血、鼻衄、皮下出血（瘀斑、紫癜）及便血、血尿、牙龈出血等。饮食上要尽量保持各营养素均衡，不要在服用华法林期间过多食用含维生素K1较多的绿叶蔬菜如元荽、西芹、菠菜、甘蓝、莴苣等。

[1]吴立群，秦永文，廖德宁，等.现代心血管疾病治疗学[M].北京:北京大学医学出版社，2008:193.

[2]胡大一，马长生.心脏病学实践:2007-新进展与临床案例[M].北京:人民卫生出版社，2007:459-61.