胫骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折36例的临床分析

太光乔

（陆良县人民医院 外四科，云南 陆良 655600）

胫骨中下1/3螺旋骨折是临床上一种常见的骨折类型，有规律性的复合骨折。一般由于胫腓骨折比较严重，踝关节的隐匿常常被忽视，在X平片下常常不能显示骨折线，所以漏诊率比较高[1,2]。研究表明胫骨中下1/3骨折发生率远低于胫骨中下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折的发生率。胫骨中下1/3螺旋骨折合并后踝骨折具有规律性的损伤机制和影像学表现[3]。我们选择我院2009年1月～2010年12月收治的36例胫腓骨骨折中胫骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折的36例，分析诊断的标准和治疗的过程，进行回顾性研究，现报道如下。

临床资料 选择我院2009年1月～2010年12月收治的36例胫腓骨骨折中胫骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折的36例，男性30例，女性6例，年龄年龄22～73岁，平均年龄（47.3±12.5） 岁。右侧肢体25例，左侧肢体11例。致伤原因下楼时踏空扭伤18例，骑自行车侧方摔倒12例，走路滑倒扭伤6例。

治疗方法 采用常规钢板结合髓内钉及螺钉治疗。对患者采用髌韧带内侧及正中切开，于胫骨平台斜坡下切开0.5～1cm小口。在骨折端小切口切开复位。扩髓为适当直径大小，把对应型号的髓内钉打入，瞄准器瞄准远近端螺钉。1枚皮质螺钉在骨折端间旋转拧入，冲洗植骨。在C型臂透视下后踝骨折的采用用复钳钳夹复位，再通过皮肤小切口用2枚空心螺钉由前向后固定骨块[4]。术后适当抬高患肢，抗炎治疗。每月随访1次。3月后根据骨折愈合情况决定随访期限。

X线和CT检测 所有患者治疗前后均行X线和CT检测。治疗前可以明显见到胫骨上的骨折线，平均随访时间6.3个月，X线片均显示胫骨骨折部位出现明显骨痂，后踝骨折较首诊均未见明显移位。

骨折愈合的评价 功能评定采用Johner-Wruhs标准，优：骨折愈合，步态正常，关节活动正常，无成角畸形，无疼痛，无感染，旋转＜5°，短缩＜5mm。良：骨折愈合，步态正常，关节活动大于正常75%，对抗力量稍受限，成角＜5°，旋转5°～10°，短缩5～10mm，无感染，无并发症。中：骨折愈合，关节活动大于正常50%，跛行步态，疼痛中度，无感染、可伴并发症。骨成角畸形 10°～20°，旋转 10°～20°短缩 10～20mm，差：骨不连和骨折愈合，关节活动小于正常50%，跛行步态，疼痛明显，可并发感染，可伴并发症。骨成角畸形 ＞ 20°，旋转 ＞20°短缩 ＞20mm[5]。

统计学分析 采用SPSS17.0统计软件。计量资料采用以均数±标准差（） 表示，计数资料采用χ2检验，组间比较用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果 1.X线和CT检测结果比较 X线平片显示胫骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折仅有22.2%，应常规行多层螺旋CT扫描胫骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折89%。两者比较有显著差异，有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 X线和CT检测结果比较

2.治疗前后优良率的比较 所有患者行髓内针内固定。随访至胫骨骨折出现明显骨痂，后踝骨折未见明显移位。治疗后优良率94.44%明显高于治疗前优良率8.33%，治疗前后相比，两者比较有显著差异，有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 治疗前后优良率的比较

讨 论 胫腓骨螺旋形骨折主要是由于小腿受到暴力扭转而引起胫骨出现螺旋形、长斜形骨折，通常胫骨骨折多位于中下段，骨折线比较长。X线可见骨折出现旋转和短缩，主要是由于骨折断端存在剪式应力。骨折端固定不稳定，保守治疗复位容易[6]。

胫骨下1/3螺旋骨折主要由于行动中惯性的原因使患肢持续向前并向外侧旋转运动，持续旋转外力作用于胫骨骨干，可导致胫骨远端1/3薄发生螺旋骨折。而患者出现后踝骨折主要是由于发生骨折过程中足部不动，而胫骨持续向前，与距骨之间出现剪切力而导致后踝出现骨折，已有研究表明后踝骨折的发生与胫骨骨折的位置密切关系，主要是发生在胫骨中下1/3螺旋形骨折的患者[7,8]。

研究可以看出X线平片显示胫骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折仅有22.2%，应常规行多层螺旋CT扫描胫骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折89%。两者比较有显著差异，有统计学意义（P＜0.05）。由此,我们可以看出，由于后踝骨折的隐匿性，X线检测容易出漏诊，这类患者应及时做CT检测，增加诊断的准确率。而这类骨折的患者采用行髓内针内固定。随访至胫骨骨折出现明显骨痂，后踝骨折未见明显移位。治疗后优良率明显高于治疗前优良率，两者比较有显著差异，有统计学意义（P＜0.05）。本组患者间接暴力损伤为螺旋骨折。患者出现后踝骨折应根据骨折的情况采用髓内针内固定治疗方式[9]。骨折内固定术后，肢体稳定性早期全部或大部分由髓内钉维持。骨折的愈合和髓内钉的折断是“竞争过程”。只有当骨折处有足够的骨痂形成时，才能够保护内固定，防止其折断[10]。

综上所述，胫骨中下1/3螺旋形骨折的同时要注意后踝骨折的可能，应注意临床查体并确定是否需要进一步行CT检查，进一步治疗。

［1］郑移兵,倪前伟,齐越峰.骨中下1/3、腓骨上段螺旋形骨折并后踝骨折临床分析[J].临床误诊误治，2011，24（2）：27-28.

［2］张建国,林枫松,张铁良.带锁髓内钉应用中的几个问题[J].中华骨科杂志,2005,25(3):181-184.

［3］侯志勇,张英泽,潘进社,等.胫骨下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折的致伤机制及漏诊原因分析[J].中华创伤杂志,2006,22(2):152-154.

［4］孙林,刘兴华,王雪松,等.带锁髓内钉治疗新鲜四肢长骨干骨折1224例疗效分析[J].中华骨科杂志,2005,25(3):129-135.

［5］谢鸣,郑琼,勘武生,等.胫骨下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折的诊治[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(2):163-164.

［6］张英泽,侯志勇,张奇,等.胫骨下1/3螺旋骨折与踝关节损伤关系的研究[J].河北医科大学学报,2007,28(5):364-365.

［7］侯志勇,张英泽,吴希瑞,等.胫骨下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折五例报告[J].中华骨科杂志,2006,26(4):278-279.

［8］张英泽,侯志勇,张奇,等.胫骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折的损伤类型及分度[J].河北医药,2007,29(12):1337-1338.

［9］潘科良,竺湘江,王刚祥.交锁钉结合皮质螺钉治疗胫骨中下段螺旋骨折32例[J].浙江中医药大学学报,2010,34(2):236-237.

［10］高虎元.闭合复位交锁髓内钉治疗胫腓骨骨折[J].临床医药实践杂志,2005,14(2):122-123.