丘脑出血继发肾上腺皮质功能减退临床诊治探讨

刘学昌

丘脑出血是神经内科危重症，由于位置重要，具有高死亡率、高肢残率、高合并症率，易继发消化道出血、呼吸抑制等［1］。丘脑出血继发肾上腺皮质功能减退症临床较为少见，并且临床症状特殊，无明显特征，容易造成误诊、误治。为了能够提高对丘脑出血继发肾上腺皮质功能减退认识，我们对19例，丘脑出血继发肾上腺皮质功能减退患者临床资料进行总结汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例来自2008年1月至2011年4月收治的丘脑出血继发肾上腺皮质功能减退19例，其中男12例，女7例;年龄41～79岁，平均69.8岁。全部病例均经CT、MRI检查，明确诊断，左侧丘脑出血10例，右侧丘脑出血9例，出血量5～10 ml，无破入脑室者。

1.2 临床症状 所有病例入院明确诊断后给于脱水降颅压、保护脑细胞、防止应激性溃疡、对症支持治疗，临床症状得到控制和改善。与入院治疗2～5 d，平均时间为3.2 d，出现病情变化，昏睡5例，昏迷7例;食欲下降、恶心、呕吐4例，烦躁不安3例;伴体温异常，低温1例，体温35.3℃，高热3例，体温39.2℃ ～39.9℃;血压下降3例。

1.3 影像学检查 查头颅CT、MRI，颅内未见新发出血灶，原出血部位未见出血量增多。

1.4 生化检测 对19例患者进行生化检测包括血糖、血钠、血氯、血钾、24 h尿17-羟皮质类固醇、血浆ACTH，具体见表1。

表1 生化检测

1.5 治疗 在原发疾病治疗基础上，静脉输注氢化可的松200 mg/d，静脉输入氯化钠液纠正低氯、低钠;静脉应用25%葡萄糖纠正低血糖，纠正血糖后意识很快恢复:静脉应用氢化可的松3～10 d，临床症状稳定，生化检查正常，改为1∶3服替代疗法应用强的松治疗连续20 d，逐渐减量停用强的松。

2 结果

本组丘脑出血继发肾上腺皮质功能减退19例患者经给予糖皮质激素、纠正低血糖、低钠血症、低氯血症等积极治疗后，死亡3例，其中肾上腺皮质功能危象死亡2例，多脏器功能衰竭死亡1例。

3 讨论

肾上腺皮质功能减退症，按病因分为原发性与继发性两类［2］，原发性是由于自身免疫、结核、感染、肿瘤、白血病等破坏双侧绝大部分的肾上腺所致;继发者指垂体、下丘脑出血等病变引起肾上腺皮质缺乏ACTH和黑色素细胞刺激激素不足所致。

丘脑位置毗邻下丘脑，下丘脑是神经内分泌中心，是重要的神经内分泌器官，下丘脑的神经内分泌细胞具有两种特征，它既具有神经细胞的功能，也具有内分泌功能，能合成和释放神经激素，将神经调节和体液调节融为一体，调节机体的内分泌活动。

Kelly等发现脑外伤后［3］，在中重度脑伤患者中有36.4%发生某种程度的垂体功能低下，以生长激素和促性腺激素缺乏最常见;损伤的严重性和继发性脑伤是垂体功能低下危险因素。颅脑损伤后的内分泌功能变化主要是由于下丘脑和垂体原发或继发性损伤所致。颅脑损伤常累及下丘脑，甚至直接损伤垂体及垂体柄。脑组织在颅腔内移动和伤后继发的脑、垂体肿胀，均可影响甚至破坏下丘脑的血供及垂体门脉循环，造成下丘脑和垂体前叶梗死。

cAMP和cGMP作为肽类激素的神经递质-第二信使，在神经内分泌活动中起重要作用。它们在垂体中合成，在下丘脑释放激素的反应中。调节FSH、LH、TSH的释放。在丘脑出血直接影响机体内分泌代谢和免疫反应，也可影响组织细胞内cAMP、cGMP水平的变化。丘脑出血等急性颅脑病变、血肿压迫、血循环障碍等均可影响毗邻的下丘脑。下丘脑因为受到刺激，分泌肽类激素，促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)下降。

丘脑出血影响垂体或下丘脑激素机制有以下几种可能［4］:①下丘脑和垂体的损伤。包括直接损伤下丘脑的视上核和室旁核，垂体柄撕断或垂体供血动脉受损，发生垂体前叶坏死;间接损伤由于脑疝，脑组织移位而造成。②下丘脑出血或缺血等病理改变导致对垂体调控失调，引起内分泌紊乱。③创伤的应激反应。

丘脑出血继发肾上腺皮质功能减退另外一种发生可能原因为原发病的早期治疗使用“糖皮质激素”，使其内分泌轴受抑制，其次患者早期处于高应激状态，消耗大量糖皮质激素及儿茶酚胺类物质，以及患者体质虚弱，机体反应性差，神经-内分泌调节作用低下，下丘脑-垂体-肾上腺轴处于一种类似于“虚脱”状态，当停用“激素”后，不能产生足够的“糖皮质激素”［5］。

丘脑出血继发肾上腺皮质功能减退诊断非常重要，由于无特异的临床症状，肾上腺皮质功能减退易发生低血糖反应，从而加重了脑功能损害，此时易误诊为出血量增多或再次出血，而延缓治疗，常常导致误诊。对丘脑出血后数天突然病情加重，头颅CT复查未发现新鲜出血灶，但血糖明显降低，电解质紊乱，血中ACTH和24 h尿17-羟皮质类固醇降低，有明显肾上腺皮质功能减退，可以明确诊断为本病，给予糖皮质激素治疗，可以达到良好的效果。

总之，丘脑出血继发肾上腺皮质功能减退，临床症状不典型，加强影像学诊断及血生化检查，及早明确诊断，避免误诊、误治，降低病死率及致残率。

［1］ 周小倩，何云.继发性肾上腺皮质功能减退症合并肾上腺危象1 例.西南军医，2006，8(1):37.

［2］ 王凤丽.急性脑血管病神经内分泌变化的研究.医学综述，2008，4(6):328-329.

［3］ 龚德生.颅脑损伤后血清垂体前叶激索水平的变化及意义.中华创伤杂志，2000，16(2):32-34.

［4］ 季蕴辛，黄建安，宗建平.肾上腺皮质危象的早期诊断.浙江临床医学，2007，9(11):1473.

［5］ 李义召.急性脑血管病患者下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴与性腺轴功能研究.临床神经科学，2006，14(4):88-92.