全自动换血法治疗新生儿高胆红素血症对机体内环境的影响

杨建生 吴本清 李志光

新生儿高胆红素血症是新生儿常见病，患儿病情进展迅速，易发生胆红素脑病，可直接致死或致残。换血疗法是治疗新生儿高胆红素血症最迅速有效的方法，能及时置换出血游离胆红素、致敏红细胞和抗体，减轻溶血，防止胆红素脑病的发生［1］。我科自2008年1月至2011年3月采用经外周动静脉同步全自动换血法治疗新生儿高胆红素血症56例，取得满意效果，同时观察换血前后血常规、血电解质、血糖、血气及血胆红素水平的变化，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组56例中，男37例，女19例;日龄1～15 d;早产儿 13例，足月儿43例。体重1675～4350 g，平均(2918±63)g。原发病因:红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症26例，ABO溶血病12例，Rh溶血病6例，早产因素6例，败血症4例，原因不明2例。所有病例换血前后均采取光疗和其他综合治疗措施。

1.2 方法

1.2.1 换血指征 为符合下列条件之一者:①血清胆红素水平达到或超过中华医学会儿科学分会新生儿学组黄疸干预推荐方案的换血标准［2］。②出现核黄疸征象者。

1.2.2 血源选择及换血方法 ABO血型不合时采用AB型血浆和O型红细胞混合后换血;Rh血型不合时选用与母亲相同的Rh血型，而ABO血型选用与新生儿同型或O型血。血源均为不超过3 d的枸橼酸钠抗凝血，严格进行血型交配，换血量为150～180 ml/kg。换血方法［3］:①换血途径:一般采用桡动脉-外周静脉途径。桡动脉先做Allen's试验，证实尺动脉循环良好，用留置针穿刺成功后通过三通管，一端接肝素生理盐水输液管，肝素液由输液泵控制速度50 ml/h，另一端接输液管作为排血通路，由输液泵控制排血速度。外周静脉穿刺后接输血管，经输液泵接血袋作为输血通路。②换血速度:排血泵速度=输血泵速度+肝素生理盐水输液泵速度。开始排血泵速度设为100 ml/h，逐步增加至200 ml/h，并相应调整输血泵速度，使进出量相对平衡。待输血袋剩余10～15 ml/kg血量，停止排血，改为常规速度继续输血，使输入血量较排出血量多20～30 ml，即结束换血。

1.3 观察项目 换血前后抽血检测血常规、电解质、血糖、血气分析及血胆红素。换血过程中用床旁多功能监护仪监测心率、血压，经皮测定血氧饱和度，并严密观测体温、呼吸及皮肤颜色等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 14.0软件包进行统计分析。所有数据以均数±标准差()表示，换血前后比较采用配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 换血前后血胆红素、血常规、电解质、血糖及血气等变化换血后血总胆红素和间接胆红素均较换血前显著降低(P＜0.01)，总胆红素换出率为49.7%，换出的主要是间接胆红素，其换出率为50.97%。换血后血钙、血白细胞、血小板明显下降(P＜0.01或P＜0.05)，但血红蛋白、血糖较换血前明显升高(P＜0.01或P＜0.05)，换血前后血钾、血钠及pH值比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.2 换血前后呼吸、心率和收缩压的变化 换血前后呼吸、心率和收缩压比较，差异无统计学意义(均P＞0.05)，生命体征平稳，见表2。

表1 换血前后血胆红素、血常规、电解质及血糖等变化()(n=56)

表1 换血前后血胆红素、血常规、电解质及血糖等变化()(n=56)

项目 换血前 换血后 t值 P值总胆红素(μmol/L)432.16±122.07 217.39±64.23 -11.65 ＜0.01间接胆红素(μmol/L) 414.58±123.38 203.25±64.37 -11.36 ＜0.01血红蛋白(g/L) 123.83±29.87 143.81±37.53 3.12 ＜0.01白细胞(109/L) 13.98±5.59 11.24±4.16 -2.94 ＜0.01血小板(109/L) 289.63±118.35 141.38±64.91 -8.22 ＜0.01血钠(μmol/L) 136.92±6.13 135.84±6.47 -0.91 ＞0.05血钾(μmol/L) 4.59±1.17 4.77±1.24 0.79 ＞0.05血钙(mmol/L) 1.16±0.18 1.09±0.15 2.24 ＜0.05血糖(mmol/L) 6.11±3.59 7.28±3.43 2.55 ＜0.05 pH值7.37±0.13 7.33±0.11 -1.76 ＞0.05

表2 换血前后呼吸、心率和收缩压的变化()

表2 换血前后呼吸、心率和收缩压的变化()

组别 n 呼吸(次/min) 心率(次/min) 收缩压(mm Hg)换血前56 35.27±11.64 146.52±17.16 68.94±9.36换血后56 35.53±12.38 145.69±18.71 69.23±9.19

2.3 转归及并发症 本组56例血清胆红素浓度均降至正常范围，临床症状体征消失，痊愈率100%。换血过程中及换血后均未出现血栓栓塞、出血、败血症、心力衰竭、坏死性小肠结肠炎及血管炎等并发症。

3 讨论

新生儿高胆红素血症是新生儿期常见的临床症状，主要因胎儿型红细胞裂解释放产生胆红素过度所致。新生儿高胆红素血症对机体的神经系统、心肌组织、肠道功能、凝血及免疫功能均可造成损害［4］，严重者可导致胆红素脑病，影响患儿的健康成长及生存质量，给家庭和社会增加负担。因此，对新生儿高胆红素血症早期进行干预具有重要意义。

换血疗法能直接换出血液中的胆红素、致敏红细胞、抗体及有害物质，纠正贫血，预防心力衰竭等，是降低血清胆红素浓度，防止核黄疸的有效方法。传统的换血方法是采用脐静脉换血治疗，须行脐静脉插管或切开，操作难度大，要求高，存在管道死腔，危险性较高，换血时间长，感染机会多，血压波动大，影响组织器官的灌注而易造成肠坏死等并发症［5］。经外周动静脉全自动换血穿刺方法简单易行，创伤小，避免了脐静脉插管导致的穿孔、血栓、感染等副作用，同时还可减少参加手术人员，缩短患儿住院时间［6］。本组56例采用经外周动静脉全自动换血法，输血、排血速度恒定，始终保持进出容量的相对平衡，减少血压波动和血流动力学紊乱，可以消除或减少肠坏死、空气栓塞等并发症。血清总胆红素的换出率为49.7%，与国内报道相似［6，7］。表明换血疗法是治疗新生儿高胆红素血症，防止胆红素脑病迅速有效的手段。

由于换血量是新生儿血容量的两倍，因此换血疗法容易对机体内环境产生影响。本研究结果显示，换血后血钙、血白细胞、血小板明显下降，而血红蛋白、血糖较换血前明显升高。提示换血容易导致机体内环境的改变:①因输入患儿体内的血浆含有枸橼酸钠和枸橼酸抗凝剂结合钙离子，必然导致患儿血清游离钙降低。另外，患儿合并多脏器功能损害，可引起钙离子细胞内移［3］。②换血后白细胞下降的原因与换血后血液稀释，换血置换出大量毒素、致敏白细胞及炎性因子，使感染得到控制等有关［8］。③换血后血小板下降则与血液稀释，换血过程中血管阻塞而消耗血小板，以及严重溶血病等有关。④换血时输入红细胞与血浆的比为2～3∶1时，换血后血红蛋白值增高，贫血改善。这也与换血过程中输血量较排血量多10～15 ml/kg有关。但对非溶血性高胆红素血症红细胞较多的患儿，应调整红细胞与血浆的比例，以避免红细胞增多症的发生。⑤换血后可引起暂时性高血糖，可能与柠檬酸血保养液中含糖高，并较快速注入血管内，且换血时机体处于应激状态，产生胰岛素拮抗作用等有关［3］。因此，换血后注意不要应用高浓度葡萄糖，并注意监测血糖变化。⑥有报道换血后可引起血钾明显下降［6，9］，其原因可能与抗凝剂中枸橼酸在肝脏迅速降解为碳酸氢钠，使机体内环境偏碱，从而导致肾脏排钾增加有关。提示在换血过程中应注意补钾，以防治低钾血症发生。本组换血前后血钾、血钠、pH值、呼吸、心率和收缩压等比较，差异无统计学意义，说明新生儿换血过程中机体内环境虽有一些波动，但仍相对稳定。换血过程中及换血后均未出现血栓栓塞、心力衰竭、坏死性小肠结肠炎及血管炎等并发症。表明经外周动静脉全自动换血法治疗新生儿高胆红素血症安全有效，并发症少，操作简单易行，值得临床推广应用。

［1］ 毛英，钟丹妮.新生儿黄疸治疗现状与进展.医学综述，2011，17(5):723-724.

［2］ 中华医学会儿科分会新生儿学组.新生儿黄疸干预推荐方案.中国实用儿科杂志，2001，16(8):501.

［3］ 吴俊，吴本清.经外周动静脉全自动换血法治疗新生儿高胆红素血症(附34例报告).中国医师杂志，2006，增刊:156-157.

［4］ 黄瑛.新生儿病理性黄疸对机体的损害及其防治研究进展.实用儿科临床杂志，2011，26(2):83-86.

［5］ 刘洪军，闵红，周晓丽，等.换血疗法在新生儿高胆红素血症中的应用.安徽医学，2007，28(2):95-97.

［6］ 徐瑞峰，易彬，高红霞.经外周动静脉同步换血治疗新生儿重症高胆红素血症63例临床分析.中国优生优育，2011，17(1):28-29.

［7］ 岳伟，周洁，张剑春.换血治疗新生儿高胆红素血症76例临床研究.中国现代医生，2011，49(1):19-20.

［8］ 梁文英.双倍换血疗法治疗新生儿高胆红素血症对内环境的影响.中国输血杂志，2010，23(12):1051-1052.

［9］ 马曙轩，田军，薛晖.换血治疗新生儿高胆红素血症对血液内环境的影响.北京医学，2009，31(12):752-753.