重症监护室慢性阻塞性肺病患者并发真菌感染的高危因素分析

张德振

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是内科呼吸系统慢性疾病.为内科常见病，是一种具有气道受限特征的的疾病，气流受限不完全可逆，通常呈进行性发展间断加重为特点。由于病程较长患者发作时病情危重，多需进行重症监护。近年来深部真菌感染率呈持续上升趋势，肺部真菌感染居所有内脏真菌感染的首位，占院内获得性肺炎的10% ～15%，以慢性阻塞性肺疾病多见［1］。为了能够减少慢性阻塞性肺病患者并发真菌感染，我们对其高危因素进行分析，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月至2011年3月重症监护室COPD急性加重期发生真菌感染36例(真菌感染组)，其中男20例，女16例，年龄41～84岁，平均73.8岁;随机选取同期住院的COPD急性加重期未发生真菌感染(非真菌感染组)56例，其中男36例，女20例。所有病例均符合西医诊断参照(慢性阻塞性肺疾病诊治规范)有关慢性阻塞性肺疾病诊断标准［2］。

1.2 方法

1.2.1 检测方法 血、尿、粪、痰、体液及穿刺液中提取标本进行真菌培养阳性。痰液标本收集，患者先用5%碳酸氢钠含漱口数次，然后清水漱口，用力深咳，第2口深部痰放入无菌器皿内，1 h内送检。对于气管插管或气管切开的患者则用吸痰管吸痰后。剪去吸痰管前端，留痰送检。诊断标准依据2001年中华人民共和国卫生部发布的《医院感染诊断标准(试行)》

1.2.2 观察内容 对真菌感染组进行感染部位、感染真菌种类进行统计并计算构成。观察真菌感染组与非真菌感染组高危因素进行对比分析。

1.3 治疗 明确诊断真菌性肺炎后，在原发病治疗、支持、对症基础上，立即根据痰培养及药敏结果选用氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B抗真菌治疗，疗程2～4周，对混合感染者据药敏试验选择使用抗生素治疗。

1.4 统计学方法 使用SPSS 10.0统计软件包进行统计分析，计量资料用均数标准差()表示，采用t检验处理数据，计数资料采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 真菌感染状况 对真菌感染组36例进行感染部位、感染真菌种类进行统计并计算构成，具体见表1。

表1 真菌感染状况(例，%)

2.2 高危因素 对真菌感染组与非真菌感染组高危因素进行对比分析，具体见表2。

3 讨论

真菌是人体正常菌群的组成部分，在自然界广泛分布。依其形态有酵母菌、霉菌，双相菌三大类。根据来源不同分为内生性真菌和外源性真菌。真菌是机会感染菌，多种因素导致并发真菌感染。慢性阻塞性肺并发真菌感染诊断:有易患因素者，如高龄患者，入院前长期应用广谱抗生素及糖皮质激素，行有创操作、或合并有糖尿病等;入院后经规范治疗病情无明显好转或反而加重;体温持续不退或退后复发，或热退后反而恶化者;持续咳喘、咳白色黏稠痰。有时呈拉丝样痰，口腔溃疡，白斑，持续存在干、湿性哕音;痰及体液培养有真菌生长。慢性阻塞性肺疾病并发肺心病，心肺功能失代偿，引起肺血管床减少及缺氧致肺功能脉痉挛血管重塑，支气管黏膜充血，水肿及纤毛运动障碍，管腔内分泌物排泄物不畅，生理气道整体防御功能降低［3］，并有一些寄生菌的存在。

表2 并发真菌感染的高危因素

由于患者多为高龄患者，长期反复感染，肺功能毁损，慢性消耗，营养不良，免疫功能低下，机体抗病能力下降，修复能力不足，随着年龄的增大，正常寄生在口咽部的真菌得以蔓延至身体其他部位造成真菌感染。且老年肾脏滤过功能下降，易造成肾脏排泄的抗生素在体内蓄积，导致菌群失调，发生真菌感染的机会也增多。长期大量应用糖皮质激素抑制机体细胞免疫和体液免疫，抑制炎症反应，使白细胞吞噬功能下降，可以造成机体免疫力下降，促进感染扩散，更容易继发真菌感染。大量长期应用抗生素，导致中性粒细胞释放过氧化物减少，不能有效地破坏菌丝细胞壁及DNA，体内敏感菌株被杀死或抑制，导致机体内的菌群紊乱［4］，二重感染，真菌得以繁殖，使用抗生素越长，种类越多，真菌感染率越高。侵袭性检查治疗是常常导致真菌感染的重要因素［5］，由于慢性阻塞性肺需要进行气管插管、气管切开、机械通气、导尿等侵袭性检查治疗将真菌带入机体深部导致器官组织的感染［6］。

总之，慢性阻塞性肺病应合理使用抗生素及糖皮质激素.减少不必要的侵袭性检查治疗，加强营养支持，改善胃肠道微生物环境，严密监测以预防医源性感染。

［1］ 钱小顺，朱元钰，徐文兵，等.127倒肺部真菌感染的临床分析.中华结核和呼吸杂志，2002，23(7):417.

［2］ 中华医学会呼吸病学分会.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华实用结核和呼吸杂志，2002，25(8):453.

［3］ 李裕华，刘启荣.COPD患者继发真菌感染49例报告.临床肺科杂志，2003，8(5):4-40.

［4］ 卢建平，张翊.医院内真菌感染临床分析.中华医院感染学杂志，2004，14(3):344-346.

［5］ 李柏成，尹霞.脑卒中合并医源真菌性肺炎32例危险因素及愈后分析.中国实用内科杂志，2005，25(6):551.

［6］ 场兵样.肺部真菌感染的诊断.中国实用内科杂志，2003，23(6):331-333.