中央区矢状窦旁脑膜瘤显微手术及中央沟静脉保护(16例报告)

孙昭胜 毛建辉 张明哲

矢状窦旁脑膜瘤是颅内常见脑膜瘤之一，而位于中央区附近的窦旁脑膜瘤，因常常累及矢状窦以及中央沟静脉等引流静脉，且术中易导致中央沟静脉损伤而导致术后肢体瘫痪等并发症，严重影响患者的生活质量。所以，在全切除肿瘤的基础上，重视对中央沟静脉及重要引流静脉的保护显得尤为重要。2006年10月～2010年6月，我科采用显微手术切除中央区矢状窦旁脑膜瘤16例，术中注意了对中央沟静脉的保护，效果良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组16例，男7例，女9例。年龄43～65岁，平均(50.5±10.7)岁。首发症状:头痛7例，癫痫发作6例，视力减退3例，病情发展后伴发症状有呕吐、肢体无力、感觉障碍及排尿障碍等，3例可见头皮隆起。

1.2 影像学资料:16例经头颅CT及MR检查，CT表现为中央区矢状窦旁等、高密度区，增强后病灶明显均一强化，边界清楚，周围有不同程度的低密度水肿区，6例伴颅骨增生或破坏征象。头颅MR检查表现为等或略长T1、等或略长T2信号，肿瘤周围伴有不同程度的脑水肿，增强扫描显示明显均一强化，边界清楚，冠状位扫描可见肿瘤基底位于中央区的矢状窦及大脑镰旁。肿瘤最大直径2.8～9.0 cm。3例突破大脑镰侵及对侧。16例行磁共振静脉血管成像(MRV)检查，8例示矢状窦通畅，6例狭窄，2例闭塞，中央沟静脉明显增粗，瘤周可见迂曲之引流静脉主要汇入上矢状窦。

1.3 方法:术中头架固定，开颅后翻转硬膜时应注意防止撕破中央沟静脉，剪开硬膜后要确定中央沟静脉与肿瘤的关系，不要首先尝试去分离静脉，应在分块切除肿瘤(肿瘤较小者完整切除)，中央沟静脉松弛后再轻轻分离，以保证静脉的通畅。本组1例患者肿瘤直径约5.5 cm，术中发现中央静脉被推到肿瘤后极，尝试行肿瘤完整全切除，尽管肿瘤得以完整切除，但还是导致了中央静脉的破裂、出血，予止血材料压迫止血。所以，对于大型肿瘤及中央静脉骑跨于肿瘤之上者应尽量考虑分块切除，否则极易造成静脉的损伤。肿瘤主体切除后，再切除受侵之矢状窦侧壁及大脑镰，较小的矢状窦破损用止血纱布或明胶海绵压迫或连续缝合即可很好止血，若裂口＞1～2 cm者需用自体筋膜修补，修补时可采取控制性低血压，使收缩压降至80 mmHg，首先用明胶海绵及棉条临时压迫裂口，用丝线边缝合边撤棉条，最后完全缝合裂口。本组中央沟静脉完好保留15例，1例术中破裂出血。

1.4结果按Simpson脑膜瘤切除分级标准［1］，Ⅰ级切除6例，Ⅱ级切除7例，肿瘤近全切除3例(图1～4)。术中发现中央沟静脉位于肿瘤前方者5例，位于肿瘤后方者9例，骑跨肿瘤的2例。术后病理:内皮型5例，纤维型6例，砂粒型3例，混合型2例。全部病例随访6个月至4年，14例术后头痛、肢体无力、视力减退等症状、体征均恢复良好，2例患者术后出现一过性一侧肢体瘫痪，但分别于3个月后、6个月后完全恢复正常，无手术死亡。术前有癫痫发作的6例患者发作频率减少，复发1例(3年后复发，予再次手术切除肿瘤)。

2 讨论

矢状窦旁脑膜瘤是指肿瘤基底附着于矢状窦、大脑镰并充满矢状窦角的脑膜瘤［2］。位于中央区的矢状窦旁脑膜瘤，因肿瘤局部有重要的引流静脉—中央沟静脉(Rolando静脉)，术中对矢状窦、中央沟静脉及其他粗大引流静脉的保护成为手术成功的关键［3－5］。

术前完善的CT、MRI等影像学检查可以提供肿瘤本身的生长特征及与周围脑组织、矢状窦、大脑镰及中央沟静脉的关系。DSA检查可全面了解肿瘤血供情况、矢状窦的狭窄程度和中央沟静脉的回流特征等，对手术有很好的指导作用［3］。但因DSA检查为有创检查，我们认为磁共振静脉血管成像(MRV)检查可满足手术的需要，它可以显示矢状窦的狭窄情况和中央沟静脉走行，为手术提供确切的依据。

手术应在显微镜下分离静脉与脑膜或肿瘤的粘连，即使有出血也要首先考虑用止血纱布或明胶海绵轻轻压迫止血［6］，避免使用双极电凝器，否则极易导致静脉的闭塞，本组1例中央静脉出血患者术后出现肢体瘫痪而6个月完全恢复，应该得益于采用压迫止血而非电凝止血。术中确定中央沟静脉位置后应立即予棉条湿敷保护，并注意保持湿润，分离汇入矢状窦处时因与肿瘤粘连较为紧密，易于造成静脉断裂，此时操作应轻柔仔细。本组1例静脉出血即发生在此时。对于中央沟静脉骑跨于肿瘤表面者，一定要把静脉前后的肿瘤部分切除后，再分离并保护中央沟静脉。静脉分离过程中，应尽量牵拉肿瘤而减少对静脉的牵拉。对于侵及矢状窦侧壁及大脑镰的肿瘤组织应予一并切除，矢状窦破口用提前备好的自体筋膜修补，如MRV提示矢状窦通畅者如肿瘤全切除困难，不可勉强全切除，为安全考虑可于矢状窦或中央沟静脉处稍残留部分肿瘤，残留肿瘤予小强度双极电凝烧灼，术后予放射治疗或伽玛刀治疗，对于MRV提示矢状窦闭塞者可予结扎并切除(图1～4)。

图1 MR轴位:向双侧发展的窦旁脑膜瘤

图2 MR矢状位:涉及中央区

图3 MRV:显示前中1/3矢状窦闭塞

图4 标本:连同受侵矢状窦一并切除

［1］Simpson D.The recurrent of intracranial meningimas after surgical treatment［J］.J NeurolNeurosurg Phychiatry，1957，20(1):22 －23.

［2］王忠诚.神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社，2005:595－597.

［3］徐子明，余新光，朱儒远.中央回区矢状窦旁脑膜瘤的显微手术治疗［J］.中华显微外科杂志，2003，26(1):28－30

［4］韩文涛，邓勇，张恭逊，等.窦镰旁脑膜瘤的显微手术治疗［J］.中国临床神经外科杂志，2009，14(1):13－16

［5］舒凯，蔡明俊，陈旭，等.颅内大型脑膜瘤术中静脉保护的临床意义［J］.中国临床神经外科杂志，2010，15(3):145－146

［6］李定君，游潮，陈礼刚，等.巨大富血脑膜瘤显微外科治疗［J］.中国神经精神疾病杂志，2005，31(4):313－314