幕下开颅术后发热原因及处理

楚燕飞郑鲁 姚智强 刘妍常书锋 刘华 李雅斌 刘博 刘轶刚

幕下开颅术后发热在临床上十分常见，处理起来有一定难度。我院自2005年1月至2010年9月除外伤和脑出血外，共进行幕下开颅手术346例，其中出现不同程度发热243例，发病率约为70.21%。现将我院243例幕下开颅术后发热患者诊治情况报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料:幕下开颅术后发热243例，男169例，女74例，年龄3～84岁，平均(46±9)岁。其中三叉神经痛45例，脑膜瘤39例，听神经瘤32例，Chiari畸形32例，面肌痉挛23例，胶质瘤25例，表皮样囊肿15例，第四脑室肿瘤15例，三叉神经鞘膜瘤5例，转移瘤5例，血管网状细胞瘤3例，舌咽神经痛2例，黑色素瘤2例。幕下外伤及脑出血因经常合并有不同程度的蛛网膜下腔出血排除在本研究之外。手术采用后正中入路93例，旁正中入路57例，枕下乙状窦后入路88例，幕上下联合入路5例。

1.2 发热原因判断:发热原因判定根据患者临床症状、体征、X线、头颅CT、MRI检查，怀疑颅内感染的行腰穿进行脑脊液化验和细菌培养，并结合治疗结果以及病程特点进行综合判定。术后吸收热，可分为早期吸收热和晚期吸收热。早期吸收热多发生在术后1～3d，晚期吸收热多发生在术后5～7 d。晚期吸收热可为稽留热型或驰张热型，并且多在38.5℃上下波动，少数可达39℃以上，腰穿脑脊液化验可见脑脊液呈血性，红细胞和白细胞呈比例升高，蛋白含量增高，糖和氯化物正常或稍降低，细菌培养阴性。无菌性脑膜炎常见于表皮样囊肿、脑神经微血管减压术后，发热多出现在术后3～7 d，体温达38～40℃，持续时间可达2～3周甚至更长，脑膜刺激征阳性，脑脊液糖和氯化物降低，白细胞数目和蛋白含量升高，脑脊液细菌培养阴性。颅内感染诊断标准［1］:①术后发热，出现头痛、呕吐、意识障碍等颅高压症状及脑膜刺激症状;②周围血白细胞增高或中性粒细胞比例增高;脑脊液白细胞增高，蛋白质增高，糖和氯化物减少;③影像学检查有脓肿证据或再次外科手术证实脓肿;④脑脊液、穿刺脓液涂片培养阳性。凡具有第3，4条者，可确诊;如脑脊液涂片或培养阴性，综合其余各项作出诊断。局部积液的判断:术后复查头颅CT见瘤床、硬膜下甚至骨窗区皮瓣下出现脑脊液聚集，少数可出现脑脊液渗漏。

1.3 发热处理:根据发热原因采取针对性处理措施，术后吸收热早期行腰穿检查放出血性脑脊液，并进行脑脊液置换。怀疑无菌性脑膜炎亦早期进行脑脊液置换，椎管内应用激素，必要时进行腰大池持续引流。局部积液治疗上根据不同原因分别采取措施。若仅为头皮下积液可先考虑抬高头部，局部绷带加压包扎，反复腰穿释放和置换脑脊液，必要时可考虑进行腰大池持续引流。以上措施均无效的话应考虑重新缝合切口。若为肿瘤残腔积液，如果没有颅内高压和神经压迫症状，可暂不予特殊处理，如果有颅内高压和神经压迫症状，经脱水和脑脊液置换治疗无效的话，可考虑行积液－腹腔分流术。对颅内感染者早期应用敏感抗菌素，脑脊液培养结果出来之前多选用容易透过血脑屏障的第三代抗生素和磺胺类药物，反复进行脑脊液置换和椎管内应用敏感抗生素也是至关重要的处理措施。

1.4 结果:术后吸收热138例(56.8%)，无菌性脑膜炎45例(18.5%)，局部积液 20例(8.2%)，术后颅内感染 26例(10.7%)，上呼吸道感染6例(2.5%)，肺部感染4例(1.6%)，泌尿系感染4例(1.6%)，见表1。所有病例除1例严重颅内感染经治疗后遗留轻度神经功能障碍，其余病例根据发热原因采取治疗后恢复良好。

2 讨论

开颅术后发热在临床上十分常见，而幕下开颅手术因后颅凹特殊的解剖位置使发热这一症状的出现率比幕上开颅手术更高，发热原因的判定也较为困难，处理起来难度也更高。

术后吸收热为幕下开颅术后最常见的发病原因，本组占56.8%。大多体温37.5℃～38.5℃，此类发热经对症处理通常预后良好。早期吸收热多发生在术后1～3 d，其发生主要与手术创伤导致组织液化、坏死，坏死组织吸收入血，激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核－吞噬细胞系统释放内源性致热源有关［2］。预防早期术后吸收热的主要措施是术中操作尽量轻柔，减少组织创伤。晚期吸收热多发生在术后5～7 d，其发生主要与蛛网膜下腔或术区周围的红细胞崩解、碎裂吸收入血刺激产生内源性致热源有关。我们发现106(占84.1%)例术后晚期吸收热病人行腰穿检查发现脑脊液呈血性，并可见较多皱缩红细胞及碎片。预防晚期发生术后吸收热的发生关键是术中止血一定要彻底，术中生理盐水充分冲洗，尽量将术区以及蛛网膜下腔内的血液冲洗干净，术后早期做腰穿，释放和置换血性脑脊液。

无菌性脑膜炎是幕下开颅术后发热另一常见原因，其发生主要与血性脑脊液、颅外或体外异物、肿瘤细胞失活坏死碎屑或囊性肿瘤内容物刺激引起化学性脑膜炎有关，在临床上以表皮样囊肿更为多见，本组病例中脑神经疾病术后发生无菌性脑膜炎比例较高，考虑与微血管减压术中放置减压片有关，减压片为体外异物，放置后与周围组织发生免疫排斥反应易产生化学性脑膜炎。

颅内感染是幕下开颅术后非常严重的并发症，处理不当会导致非常严重的神经功能障碍，甚至死亡。尽早控制颅内感染的关键是早期发现和诊断颅内感染，并且和其他原因引起的发热鉴别开来，主要是和无菌性脑膜炎鉴别开来，颅内感染病人往往发热持续时间更长并且十分顽固，颈项强直更为明显，脑脊液化验白细胞数量更高，而糖的含量更低，细菌培养阳性为诊断颅内感染的金标准。一旦确定颅内感染，早期联合使用容易透过血脑屏障的抗菌素，首选第三代头孢类抗菌素，同时进行脑脊液细菌培养，根据药敏结果选用敏感抗菌素。行腰椎穿刺使用含有抗菌素的生理盐水进行脑脊液置换也是治疗颅内感染非常重要的措施，必要时还可进行腰大池穿刺持续引流。颅内感染抗生素用药一般在3周以上，我们一般选择在体温正常1周左右停用抗生素。如果发现颅内或者术区有明确局限脓肿形成，可考虑再次手术切除脓肿。

局部积液系指幕下开颅手术后，于瘤床、硬膜下甚至骨窗区皮瓣下出现脑脊液聚集，并引起后颅窝颅内压升高。临床上可引起头痛、发热、强迫头位、脑神经症状、共济失调、脑脊液渗漏等症状或体征［3］。局部积液引起发热考虑可能与术区损伤的坏死组织在局部积聚，吸收入血后释放内源性致热源有关［4］。预防发生局部积液关键是术中尽量将脑脊液循环通路打通，分离粘连蛛网膜，开放枕大池和小脑延髓池;严密缝合硬脑膜，必要时取枕部筋膜修补硬脑膜;骨瓣尽量复位;缝合枕部肌肉时要严密缝合，不留死腔;术后绷带加压包扎。

表1 幕下开颅术后243例病人发热原因分析

总之，幕下开颅术后发热常见，原因多种多样，临床医生要准确判病人的发热原因，早期诊断和排除颅内感染，并采取针对性的处理措施，可使病人安全度过围手术期，缩短住院时间，促进病人恢复。

［1］黄瑞娟，张征军，魏明.颅内肿瘤切除术后颅内感染危险因素分析［J］.中国感染控制杂志，2006，5(4):325 －327.

［2］左红霞.蛛网膜下腔出血患者发热原因临床分析［J］.现代实用医学，2007，19(11):885 －886

［3］Sheikh BY.Simple and safe method of cranial reconstruction after posterior fossa craniectomy［J］.Surgi Neurol，2006，65(1):63 －66.

［4］曹健，黄正松，杨李轩，等.颅咽管瘤开颅术后发生硬膜下积液的危险因素分析［J］.中国神经精神疾病杂志，2009，35(10):626－627.