部分前循环脑梗死与遗忘型轻度认知功能损害患者认知功能的对比研究☆

张美燕 杨琼于欣 刘娜樊东升王华丽

我国研究资料显示，卒中后认知损害占37.1%［1］，认知损害可能是脑血管病早期常被忽视的临床表现，而认知损害比年龄和躯体损害更能预测卒中预后［2］。国外研究发现卒中后认知损害主要体现在执行功能方面，与阿尔茨海默病(Alzheimer's disease，AD)相比，血管性痴呆(vasuclar dementia，VaD)记忆损害相对较轻，我国有研究报导轻度VaD表现为定向力、记忆、语言、视空间等全面降低［3］。del Ser 等［4］提出，血管性痴呆的发生是连续的病理过程，推测在血管性痴呆发生前，部分脑梗死患者已经存在认知功能损害期，脑梗死患者认知功能障碍可能是血管性痴呆的早期表现。遗忘型轻度认知损害(amnesic mild cognitive impairment，aMCI)被认为是阿尔茨海默病早期危险状态。本研究旨在探讨亚急性前循环梗塞型脑梗死(partial anterior circulation infarct，PACI)患者的认知功能特点，并与aMCI比较探讨血管性因素和神经退行性变因素所致认知功能损害的异同。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 部分前循环梗死患者(PACI组)选自2008年5月至12月在北京大学第三医院神经科门诊和住院患者中的无痴呆的PACI亚型缺血性卒中患者。共入选29例，男26例，女3例，平均年龄(69±7)岁。入组标准:符合第四届脑血管病会议的脑血管疾病的诊断要点的诊断标准［5］，除外严重意识障碍者(NIHSS的1a意识水平项目 ＞1分)，头颅CT排除颅内出血性疾病，年龄 ≥ 55岁，符合OCSP分型的PACI亚型标准［6］，不符合国际疾病分类诊断手册第10版(ICD-10)痴呆标准(研究用)［7］。

1.1.2 aMCI组 选自2006年3月至2008年12月北京大学精神卫生研究所记忆中心收集的病例库，共35例，男16例，女19例，平均年龄(69±8)岁。入组标准:年龄 ≥55岁，符合Petersen等［8］关于aMCI的诊断标准，包括:①有记忆障碍的主诉，并有知情者证实;②可查出与年龄和文化程度不相符的记忆损害，临床记忆量表的指向记忆成绩低于同年龄和文化程度常模1.5个标准差;③总体认知功能基本正常，简易智能状态检查量表(MMSE)≥27分，临床痴呆量表(CDR)=0～0.5分;④日常生活能力保持正常(基本能完成乘交通工具外出和购物、算帐等)，日常生活活动能力量表(ADL)≤26分;⑤不符合国际疾病分类诊断手册第10版(ICD-10)痴呆标准(研究用)［7］。所有临床诊断由2位主治医师以上完成。

1.1.3 对照组 选自2008年1月至12月北京大学精神卫生研究所记忆中心收集的健康老年人，共60例，男31例，女29例，平均年龄(69±7)岁。所有入选者均排除可引起脑功能障碍的严重神经系统疾病、严重和不稳定的内科疾病。所有被试参加研究前均签署知情同意书。

1.2 认知功能评定工具 采用认知功能筛选测验－中文版2.1(CASI)［9］进行认知功能评估。CASI量表包括20个条目，总分100分，反映长时记忆、短时记忆、注意力、心算力、定向力、抽象与判断、语言能力、构图能力和思维流畅性等9个认知领域，被称为“袖珍的神经心理成套测验”。CASI测试平均耗时15～20分钟。所有PACI组患者在脑卒中发作3个月内完成测查。

1.3 统计学方法采用SPSS 11.5.0进行统计，一般人口学与病史资料，组间计数资料比较采用卡方检验，计量资料采用单因素方差分析;三组间认知功能比较，将年龄、受教育年限、性别和病史中高血压、糖尿病、高血脂、冠心病、卒中、吸烟和利手作为协变量进行多因素分析统计，经Bonferroni多重比较校正进行组间比较。以α=0.05作为检验水准。

2 结果

2.1 一般人口学与病史资料 如表1所示，三组间年龄和冠心病史方面无明显差异。与对照组相比，PACI组的男性比例、卒中史、高血压病史和吸烟史方面均较高，而受教育程度和高血脂史均较低，有统计学差异(P＜0.05);aMCI组和对照组之间无显著差异(P＞0.05)。PACI组与aMCI组相比，PACI组的男性比例、高血压病史和吸烟史方面均较高，而受教育程度和高血脂史均较低，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 三组间认知功能比较 如表2所示，PACI组和aMCI组CASI总分，均比正常对照组低，差异具有统计学意义［F(2)=8.547，P＜0.05］，而 PACI组与 aMCI组间无统计学差异。

在CASI分领域方面，与对照组相比，PACI组在心算力和定向力两方面较差，aMCI组则在短时记忆、抽象与判断能力和思维流畅性方面较差。PACI组与aMCI组比较，PACI组的心算力较aMCI组差，而短时记忆和思维流畅性方面则较好。上述结果均有统计学差异(P ＜0.05，表2)。

3 讨论

PACI是大脑中动脉主干远端和各级分支或大脑前动脉分支闭塞导致大小不等的中、小梗死灶［4］，血流供应主要为大脑的额、顶、颞叶和基底节等脑区。本研究发现，与正常对照相比，无痴呆的PACI患者心算力和定向力明显受损，提示缺血性脑卒中早期即可存在认知损害，这与国内研究发现缺血性脑卒中存在包括计算力等领域的认知损害结果一致［10－13］。CASI测验中心算力不仅反映计算能力，也反映思维的灵活性、记忆的保持力和注意力是否集中，而注意力更为关键，本研究中无痴呆的PACI患者心算力下降，提示可能还存在注意力方面的损害，而且也可能与思维灵活性下降有关，这很可能与PACI患者额叶功能缺陷有关，因为通常认为额叶主管信息的顺序化和信息整合，与注意、注意集中、抽象见解、概念形成、远见、问题解决、言语、粗大的和精细的运动有关。既往研究发现［14］，血管性痴呆患者在记忆力减退过程中，逐渐表现突出的注意力不集中，计算力、定向力和理解力减退，因此，推测心算力很可能是血管性痴呆的早期表现。无痴呆的PACI患者出现定向力损害，很可能与缺血性脑卒中影响丘脑区域灌注，进而造成功能损害有关，丘脑可将所有感觉信息投射到皮质，受损后易产生记忆、言语、定向障碍。

与既往研究［3，15］报道不一致的是，在与正常对照的比较中，本研究并未发现PACI患者存在显著的长时记忆与短时记忆下降，推测有两方面原因，一方面，内颞叶记忆系统被认为主要与记忆功能有关，内颞叶记忆系统可能为大脑后动脉分支供血，属于后循环梗死范围，而本研究选的是部分前循环梗死的患者，所以记忆功能损害并不明显;另一方面，卒中后认知障碍与脑组织损伤多少、梗死数目、损伤部位及脑萎缩程度有关。因此，值得继续结合梗死部位以及不同脑区梗死范围等进行深入研究。

表1 一般人口学资料与病史比较

表2 CASI总分及分领域认知功能评分的组间比较

与正常对照组相比，aMCI组短时记忆、抽象与判断能力以及思维流畅性均有下降，这与我们以往的研究结果［16］基本一致。现有研究提示，aMCI个体发展为AD的风险高于正常对照［8，17］，其神经病理表现可能以神经退行性变为主，脑血流灌注水平不足可能是aMCI向AD演变的预测因素［18］。本研究发现部分PACI组心算力较aMCI组差，提示与神经退行性变相比，缺血性卒中对注意力相关结构的影响可能更为突出，推测注意力障碍很可能是血管性痴呆的极早期表现。本研究发现，aMCI组短时记忆比PACI组受损更明显，这与袁晶等［19］的报道很相近，与非痴呆血管性认知损害相比，aMCI患者较早出现严重的情景记忆损害。本研究还发现aMCI患者的思维流畅性操作表现明显不如PACI患者，思维流畅性测验在一定程度上反映执行功能，这与袁晶等［19］非痴呆血管性认知损害患者以执行功能的定势转移障碍为主的发现略存差异，推测可能的解释有:①执行功能并非单一功能，涵盖抽象推理、优势抑制、定势转移、计划、流畅性和工作记忆等多个亚领域，本研究中的思维流畅性仅能在某一层面反映执行功能，今后值得深入探索缺血性卒中执行功能各亚领域的变化趋势。②尽管既往研究曾发现卒中的认知损害主要为执行功能损害［20］，可能与研究被试选择有关，尽管本研究中PACI患者在卒中发生3个月之内进行认知测查，但所有被试都是在其肢体功能恢复至可完成为时15～20 min测试的前提下进行，肢体康复过程中患者的脑功能可能也有逐渐恢复并稳定的趋势，因此，表现出来的执行功能损害并非特别突出。相反，已有研究［16］提示，aMCI患者以记忆障碍为主，但与健康老人相比，仍存在轻微执行功能损害。③执行功能并非由大脑某一局部来完成，是整个大脑协同作用的结果。缺血性卒中早期所累及的脑区还比较局限，缺血逐渐进展的过程可能是造成执行功能损害更主要的原因。

总之，本研究发现无痴呆的PACI患者存在一定认知损害，以心算力和定向力为主，与aMCI相比，PACI以心算力损害为主，而aMCI以短时记忆和思维流畅性损害为主，提示缺血性脑卒中所累及的认知领域可能不同于神经退行性变，心算力可能是缺血性卒中所致认知损害的极早期表现，其神经生物学机制尚待阐述，今后值得根据梗死部位以及范围进行深入研究，并结合结构与功能影像学技术进一步探索，同时还值得对缺血性卒中患者进行随访，了解有助于缺血性卒中事件认知结局的预测指标。

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