累及脑桥表面和脑桥内部的单侧孤立性脑桥梗死☆

陈红兵 王莹 李玲 范玉华 余剑 洪华

3%首发卒中和10%～15%后循环梗死为孤立脑桥梗死［1－2］。根据梗死灶形态和分布，孤立单侧脑桥梗死分为两型:病灶延伸至脑桥表面的梗死和脑桥内部梗死。尸检和影像学研究认为病灶延伸至脑桥表面的梗死由基底动脉分支病变所致，而脑桥内部梗死由穿支动脉透明脂质样变引起［2－5］。以往有关孤立脑桥梗死的研究中，多数脑血管检查不完善或以经颅多普勒(transcranial doppler，TCD)为主［2，6－7］，少数运用磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)的研究以临床表现或基底动脉粥样斑块为重点［8－9］。本研究采用磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)和MRA评估脑梗死灶分布和范围以及脑血管情况，对累及脑桥表面和脑桥内部的孤立单侧脑桥梗死的病因、影像学和临床表现进行对比研究。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾分析中山大学附属第一医院神经内科2009年1月至2010年6月住院急性脑梗死患者影像学和临床资料，选取50例经MRI证实的新发孤立单侧脑桥梗死患者进行研究。入组标准:①住院期间行颅脑MRI和MRA，MRI证实存在新发孤立单侧脑桥梗死;②具备颅外脑血管检查资料;③具备心脏检查资料，必须行心电图检查，根据需要行心脏彩色多普勒超声检查;④具有完整的临床病历和实验室检查资料。排除既往卒中或其他颅内病变遗留有严重神经功能障碍而影响临床表现评估的患者。

1.2 临床和实验室评估以及资料提取 所有患者作了如下实验室检查:血、尿、粪常规，血脂、血糖、血生化、出凝血功能、梅毒血清学试验、HIV抗体检测。如果怀疑脑梗死与自身免疫疾病相关或者其他生物源性感染相关，则查自身免疫抗体以及血与脑脊液的寄生虫抗体等。脑血管检查情况如下:头颅MRA 50例、颈部血管超声47例、颈部CT血管成像2例、颈部MRA 2例、全脑血管造影2例，提取脑血管闭塞性病变(狭窄率≥50%或完全闭塞)的信息。所有患者入院后均行十二胸导联心电图检查，根据需要25例行心脏彩色多普勒超声检查。根据临床病历记录和实验室检查资料，提取每例患者脑血管病危险因素，包括:高血压、糖尿病、吸烟、高低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)血症、既往卒中、房颤、冠心病等。根据病历资料提取以下临床表现信息:运动和感觉障碍、眼球运动障碍、球麻痹以及病情发展的情况。

1.3 影像学检查和评估 所有患者住院期间均行颅脑MRI检查，发病到行MRI时间(6.6±2.8)d，范围(2～12)d，成像序列包括三维时间飞跃法(3-dimensional time-of-flight，3D TOF)MRA、T1加权成像(T1-weighted imaging，T1WI)、T2加权成像(T2-weighted imaging，T2WI)、液体衰减反转恢复成像(fluid attenuated inversion recovery，FLAIR)，12例行弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)。参照文献报道［10－11］，脑桥划分为4个动脉供血亚区:前内侧和前外侧脑桥动脉供血区、脑桥外侧动脉供血区和脑桥后部动脉供血区。

以医院Annet PACS(Picture Archiving and Communication Systems)系统为平台分析图像。于T2WI(或DWI)横断成像判断梗死灶是否延伸至脑桥表面以及于各动脉供血分区的分布，并测量梗死灶的最大径，同时还对陈旧性梗死和脑白质病变情况进行评估。以MRA判断颅内动脉狭窄性病变，参照文献标准计算狭窄率［12］。基底动脉狭窄程度分为:轻度狭窄(狭窄率＜50%)、中度狭窄(狭窄率50% ～69%)和重度狭窄(狭窄率70% ～99%)。两位高年资脑血管病专科医师对上述影像学指标进行独立评估，并作出判断;如两者分歧，经协商后最终确定。

1.4 病因判断 结合临床和辅助检查资料判断病因，参照文献报道［13］，孤立单侧脑桥梗死病因判断标准如下:①大动脉闭塞性病变:相关大动脉(椎动脉或基底动脉)存在≥50%狭窄或完全闭塞;②基底动脉分支病变:梗死累及脑桥表面，同时椎—基底动脉不存在≥50%狭窄和无潜在的心源性栓子来源;③小血管病变:梗死病灶不累及脑桥表面，病灶最大径＜1.5 cm，同时具备脑血管病危险因素和排除大血管狭窄以及心脏源性栓子来源;④其他病因，如基底动脉夹层等;⑤病因不能确定，如同时存在大血管狭窄和潜在的心脏源性栓子来源，或单侧脑桥内部梗死病灶最大径≥1.5 cm而无大血管狭窄和心脏源性栓子来源等。

1.5 分组和比较 所有患者根据脑桥梗死MRI表现分为两组，组1:梗死累及脑桥表面，组2:梗死灶位于脑桥内部。比较两组患者的梗死灶大小和分布、临床表现、基底动脉病变等情况。

1.6 统计学方法统计分析采用SPSS 11.5统计软件。组间计数资料行Fisher精确四格表检验，组间计量资料行t检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般临床情况和病因 共50例患者纳入研究，男35例，女15例，平均年龄(65.1±11.3)岁(范围34岁～86岁)。两组患者一般临床情况和危险因素见表1，两组患者年龄、脑桥梗死左右位置、脑血管病危险因素比较，差异无统计学意义(P＞0.05);男性比例组2(19/22)高于组1(16/28)，P=0.033。

组1患者病因:大血管病变7例(25%)，基底动脉分支病变18例(64%)，病因不能确定3例(11%);病因不能确定患者中，2例为基底动脉重度狭窄合并房颤，1例为基底动脉重度狭窄合并神经梅毒。组2患者病因:大血管病变4例(18%)，小血管病变14例(64%)，病因不能确定4例(18%);病因不能确定患者中，1例存在多个脑血管病危险因素合并系统性红斑狼疮，3例病灶直径大于1.5 cm，同时无大血管病变和心源性栓子来源证据。

2.2 影像学和脑血管评估情况 两组患者影像学和脑血管情况见表2。两组患者MRI检查时间、其他部位脑血管闭塞性病变、其他部位脑缺血病变情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)。组1桥脑梗死病灶平均最大径值大于组2(P＜0.001);组1(21/28)基底动脉狭窄患者比例高于组2(5/22)，P＜0.001。组1基底动脉正常7例(25%)，轻度狭窄11例(39%)，中度狭窄6例(21%)，重度狭窄4例(15%)。组2基底动脉正常17例(77%)，轻度狭窄1例(5%)，中度狭窄2例(9%)，重度狭窄2例(9%)。

2.3 梗死灶于各脑桥动脉供血区分布情况 两组患者梗死灶于各脑桥动脉供血区分布情况见表3。组1和组2患者中梗死仅累及单个脑桥动脉供血分区的分别为11例和18例，累及多个脑桥动脉供血分区的分别为17例和4例，两组比较差异有统计学意义(P=0.006)。组1梗死灶同时累及前内侧和前外侧脑桥动脉供血区(图1)患者多于组2(P=0.003)，组2梗死累及后侧脑桥动脉供血分区(图2)患者多于组1(P=0.032)。两组无1例患者梗死累及外侧脑桥动脉供血分区。

2.4 临床表现 两组患者临床表现情况见表4。组1有偏侧瘫痪表现的患者多于于组2(P=0.006)，组1有偏侧感觉障碍表现的患者也多于组2(P=0.006)。组1偏侧瘫痪合并偏侧感觉障碍患者为11例，组2为2例，两组比较差异有统计学意义(P=0.023)。

表1 两组患者一般临床情况及危险因素

表2 两组患者影像学和血管评估情况

表3 两组患者梗死病灶于桥脑动脉供血分区分布情况

图1 1例梗死灶累及脑桥表面患者头颅MRI和MRA表现，该患者表现为左侧偏身瘫痪和感觉障碍。A:T2WI示右侧脑桥梗死，累及前内和前外侧脑桥动脉供血区;B:MRA示基底动脉中段局部轻度狭窄，斑块位于基底动脉后壁(白箭头)

图2 1例脑桥内部梗死患者头颅MRI和MRA表现。A:T2WI示右侧脑桥深部梗死;B:梗死灶位于脑桥基底部和被盖的交界处(白箭头);C:MRA示基底动脉无狭窄

表4 两组患者临床表现分布情况

3 讨论

基底动脉分支病变是基于尸解研究而提出的［3，14］，粥样斑块堵塞基底动脉分支开口或分支动脉起始部严重微动脉粥样病变均可造成脑桥梗死，以上基底动脉斑块常不导致明显的管腔狭窄，梗死灶位于脑桥基底部和累及脑桥表面是基底动脉分支病变所致脑桥梗死的形态学特征。目前为止，还无有关梗死累及脑桥表面的孤立单侧脑桥梗死病因的报道，本研究显示基底动脉分支病变是其主要病因，其次为大血管病变。文献报道［9］，累及脑桥表面的孤立脑桥梗死患者中仅16%MRA显示基底动脉狭窄，而60%基底动脉正常，认为基底动脉分支病变大多由未引起管腔狭窄的早期粥样斑块所致。然而，本研究只有25%的组1患者MRA显示基底动脉正常，基底动脉狭窄患者比例明显高于文献报道［9］，故而推测基底动脉粥样硬化性狭窄与累及脑桥表面的孤立单侧脑桥梗死关系密切。人种不同可能为上述差异的主要原因，文献报道的研究对象是欧洲人种，而中国人颅内动脉狭窄发病率明显高于欧美人群，但此假设还需进一步证实。

在以往研究所采用的孤立脑桥梗死病因分类中，基底动脉分支病变定义中除梗死累及脑桥表面外，还包括椎—基底动脉无≥50%的狭窄以及无心脏源性栓子来源;如果椎—基底动脉存在≥50%的狭窄而无心脏源性栓子来源，无论梗死是否累及脑桥表面，一律定义为大血管病变［2，8］。此定义中关于基底动脉狭窄率≥50%的划分有较大随意性，无病理研究证据支持。有学者认为≥50%的基底动脉狭窄可造成血流动力学障碍，从而导致脑桥梗死［13］。但一般认为基底动脉只有严重狭窄时才会导致血流动力学障碍;本研究组1中有6例基底动脉中度狭窄，因而认为血流动力学障碍并不是这些患者的梗死机制;另外大血管病变往往导致其他部位梗死［15］。所以推测，至少对于基底动脉中度狭窄患者而言，累及脑桥表面的孤立单侧脑桥梗死的机制与分支病变相似，也可能是斑块阻塞穿支动脉开口所致。基于本研究结果，基底动脉分支病变的定义可能需要进一步完善，如取消基底动脉狭窄率＜50%这一划分界限，运用高分辨率MRI评估梗死节段基底动脉血管壁斑块情况［9，16］。临床诊断基底动脉分支病变的目的在于，该类病变代表了缺血性卒中的一个独立发病机制，而发病机制是临床治疗和二级预防的基础。如对于存在基底动脉中度狭窄的累及脑桥表面的孤立单侧桥脑梗死，由于不存在狭窄远侧血栓栓塞和明显血流低灌注，所以这类患者可能不宜行支架植入和抗凝治疗;支架压迫斑块可能造成更多的穿支开口闭塞，而导致更大范围梗死［17］。

本研究中脑桥内部梗死大多由小血管病变所致，与文献报道相符［6－7］，支持其主要由穿支动脉透明脂质样变所致。3例脑桥内部梗死灶最大径＞15 mm，但均＜17 mm，由于缺少大血管病变和心脏源性栓塞证据，根据相关文献报道也应归入小血管病变的范畴［18］。

本研究组1平均梗死病灶最大径大于组2，此结果与文献报道相似［6］。组2患者以累及单个脑桥动脉供血区为主，而组1有较多患者梗死累及2个或2个以上脑桥动脉供血区，其中梗死同时累及前内和前外侧脑桥动脉供血区最多见(图1)，上述发现目前还无文献报道。前内和前外侧脑桥动脉由基底动脉直接发出，缺乏侧枝循环，且开口彼此靠近(有时可能共干)，故基底动脉斑块可造成上述两支血管开口同时闭塞，而导致两者的供血区域同时梗死［11，19］。外侧脑桥动脉与其他血管之间存在丰富侧枝循环，较少梗死［11，19］，可解释本研究中无1例梗死累及外侧脑桥动脉供血区。

组1偏侧瘫痪和/或偏侧感觉障碍患者多于组2，此结果也与文献报道相符［6］。锥体束由脑桥基底部穿过，而组1患者梗死均累及脑桥基底部，所以几乎所有组1患者存在偏侧瘫痪(图1);内侧丘系和脊髓丘脑束位于前内和前外侧脑桥动脉供血区后部，因而组1有较多患者存在偏侧瘫痪合并偏身感觉障碍。运动神经核团和神经束位于脑干后部和外侧部，损害这些结构可出现典型的交叉性症状(图2)，组2脑桥后部梗死患者多于组1，可解释脑干损害交叉性症状均出现在组2的现象。

综上所述，本研究表明梗死累及脑桥表面的孤立单侧桥脑梗死的病因以基底动脉分支病变为主，与基底动脉狭窄关系密切，其梗死范围较孤立单侧桥脑内部梗死大。

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