不同脑血管病患者脑微出血的患病率及其危险因素分析☆

王本国 林棉 杨楠 刘树学 陆兵勋潘速跃

随着核磁共振梯度回波T2加权(gradient echo-weighted imaging，GREWI)扫描序列的广泛运用，越来越多的学者开始研究脑微出血(cerebral microbleeds，CMB)现象。CMB是脑内微小血管病变所致的、脑微量出血为主要特征的一种脑实质亚临床损害，目前尚不明确CMB的确切临床意义。国外学者研究发现，CMB广泛存在于脑出血、脑梗死患者中，可能与高龄、高血压病、脑白质病等因素相关，国内尚缺乏较大样本的临床研究，本研究拟探讨CMB在不同人群中的患病率及其危险因素，并探索其可能的临床意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2009年9月至2010年12月在广州中医药大学中山附属医院及南方医科大学附属南方医院神经内科连续住院、资料完整的患者539例，其中急性脑梗死患者348例、脑出血25例、TIA 20例及对照组146例，对照组为同期非中枢神经系统疾病住院患者。急性脑血管病患者393例，男235例，女158例，年龄(65.11±13.33)岁;对照组，男69例，女 77例，年龄(57.64±15.22)岁，所有入组患者行相关危险因素登记。脑血管病的诊断按照1995年第四届全国脑血管疾病学术会议通过的各类脑血管疾病的诊断标准［1］，所有病例均经头颅MRI证实。阿司匹林使用，患者入院后详细询问病史，如患者入院前连续服用2周以上，表示使用;如阿司匹林服用小于2周表示未使用，剂量大小不计。颈动脉粥样硬化斑块定义为IMT≥1.2 mm。无症状腔隙性脑梗死定义为入院后经过头颅MRI T2加权扫描提示基底节或脑干存在边界清楚的高信号病灶，病灶直径小于15 mm，DWI无急性梗死灶，患者无临床症状。

1.2方法所有患者行常规MRI和GRE-T*2WI检查，采用GE公司1.5T的MRI，轴位GRE的扫描参数为:采用快速小角度激励序列TR/TE=800/26 ms，反转角度20度，层厚5 mm，层距1.5 mm，矩阵256×256，共18层。所有MRI的判读由对病史不详的2名独立的临床医师及1名神经放射科医师完成。CMB的判断需要意见一致，当不一致时，采取多数人的意见。CMB定义为GRE-T*2WI序列上表现为直径2～5 mm的圆形点状低信号，周围无水肿［2］，还需排除横断面上大脑各动脉远端分支的小血管流空影、基底节区钙化及海绵状血管瘤。见图1。

1.3 统计学方法应用SPSS 12.0统计软件，CMB的危险因素分析，采用二分类的Logistic回归分析，CMB为因变量，其它危险因素为自变量，先进行单变量的Logistic回归分析，再进行多变量Logistic回归分析，采用enter全变量模型。计数资料用百分数表示，组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 CMB危险因素的单变量Logistic回归分析CMB为因变量，其它危险因素为自变量，进行单变量Logistic回归分析，结果见表1。不同疾病CMB的患病率不同，分别为:高血压病47.2%、糖尿病44.0%、脑梗死45.98%、脑出血84.0%、脑白质病63.24%、心房纤颤50.0%、TIA 25.0%，对照组为13.70%。患病率的比较，除TIA组外，其它组与对照组比较，均具有统计学差异(P＜0.05)。

2.2 CMB危险因素的多变量Logistic回归分析CMB为因变量，其它危险因素为自变量，进行多变量Logistic回归分析，结果见表2，表明高血压病、脑白质病、无症状腔隙性脑梗死、高胆固醇、脑梗死及脑出血为CMB的危险因素，低密度脂蛋白为保护性因素。

3 讨论

CMB多由于基底节或皮质下白质纤维透明变性的微动脉破裂，渗出少量的血液，红细胞溶解破坏的产物含铁血黄素逐渐被巨噬细胞吞噬。急性期红细胞中的去氧血红蛋白和亚急性期及慢性期所含的含铁血黄素均为顺磁性物质，能吸引局部磁力线造成局部磁场不均匀而造成信号丢失，使用GRE扫描能检测出常规MRI技术难以发现的CMB［3］。CMB的磁共振与病理的研究提示GRE所见低信号病灶与脑实质中充满含铁血黄素的吞噬细胞有关。Fazekas等［4］对死于脑出血的7名患者的尸检病理显示，GRE扫描低信号与直径小于200 μm的血管破裂及血管周围含铁血黄素沉积有关。

图1 脑微出血及鉴别诊断，A及B为同一患者的钙化，A示头颅CT示双侧基底节钙化;B示GRE示双侧基底节钙化;C示GRE示基底节、皮层及皮质下多发性脑微出血;D左侧圆形箭头示血管断面流空影，右侧箭头示丘脑脑微出血

表1 CMB患病率及危险因素的单变量Logistic回归分析

表2 CMB危险因素的多变量Logistic回归分析

CMB的患病率因不同人群而不同，脑出血中CMB的患病率为23% ～90%，缺血性卒中为12% ～71%，无症状或健康老年人群患病率为5% ～6%［5］。本研究显示，脑出血 CMB的患病率84.0%，脑梗死为45.98%，TIA为25.0%，脑白质病为63.24%，对照组为13.70%。与文献比较，本研究对照组患病率较高，分析原因，本研究对照组为同期神经科住院的患者，多为头晕、头痛及颈椎病住院患者，并非完全健康对照，文献中对照组多为社区老年健康患者。

CMB通常认为无相应的临床症状和体征，不同的学者对危险因素的研究有不同的报道，如男性、高龄、高血压、脑白质改变、腔隙性脑梗死、淀粉样脑血管病变、血脂异常、脑出血以及以往应用抗凝药物等［6－8］。本研究显示，单变量Logistic回归分析显示，高龄、高血压病、脑白质病、颈动脉粥样硬化斑块、无症状腔隙性脑梗死、阿司匹林使用、脑梗死及脑出血均为CMB的危险因素。多变量Logistic回归分析显示，高血压病、脑白质病、无症状腔隙性脑梗死、高胆固醇、脑梗死及脑出血为CMB的危险因素，低密度脂蛋白为保护性因素。

几乎所有的研究均显示，高血压病与CMB高度相关，高血压是CMB最常见的危险因素。本研究高血压病中CMB的患病率为47.2%，非高血压病为17.68%，Logistic回归分析，高血压病为CMB的危险因素。长期高血压导致的小动脉脂质玻璃样变和微小动脉瘤是CMB的病理基础，脑小血管壁平滑肌被纤维结缔组织取代，管壁变得薄弱，易发生血液渗漏或血管破裂。GRE所见CMB是严重脑微血管病的证据，具有潜在出血的的倾向，需积极控制危险因素，如高血压病。

有研究显示，CMB与脑出血、腔隙性脑梗死及脑白质病在高血压病患者中是共存的［9］，CMB的数目与脑白质病的严重程度及腔隙性脑梗死的数目相关。本研究显示，脑白质病及无症状腔隙性脑梗死为CMB的危险因素，脑白质病CMB患病率为63.13%，非脑白质病患者CMB的患病率为10.68%，脑白质病与CMB这两种小血管病高度相关。无症状腔隙性梗死患者CMB的患病率较高，达到50.0%，考虑不同缺血性卒中亚型的CMB发生率存在较大差异，以腔隙性梗死最高，Lee等［10］的研究亦提示腔隙性梗死的严重程度与CMB呈正相关。

关于血脂与CMB的关系目前尚未定论，国外有不同的文献报道。我们的研究显示，单变量Logistic回归分析显示，血脂水平与脑微出血不相关，但多变量Lo-gistic回归分析显示，低密度脂蛋白水平升高是CMB的保护性因素，而高胆固醇是CMB的危险因素，未见类似的文献报道。低密度脂蛋白导致脑微出血的具体发病机制尚不清楚，可能与低水平低密度脂蛋白增加脑出血风险的发病机制类似［11－12］。有研究发现合理水平的血脂能维持小血管壁的完整性［13］，如过低的血脂将破坏小血管壁的完整性，导致脑出血。因此，临床上急性脑梗死合并较低水平的低密度脂蛋白患者，建议谨慎过度的强化降脂治疗。

本研究显示，在所有危险因素中，脑出血与脑微出血关联性最强，脑出血患者CMB的患病率84.0%，高于Cordonnier等［5］对15项脑出血研究的荟萃分析，其脑出血CMB的平均患病率60.4%。分析原因，可能不同样本的基线资料不同导致，如年龄、合并高血压病、糖尿病及脑白质病的比例不同相关，另外尚不能排除本研究脑出血患者的样本较小导致的选择性偏倚。此外，CMB的存在也是脑出血量增加的一个独立危险因素［14］及脑出血复发的预测因素［15］。

CMB可能与脑梗死后早期出血转化及抗栓治疗后脑出血相关，Nighoghossian等［16］研究提示，CMB是脑梗死后1周内发生出血转化的一个明确的危险因素，Kidwell等［17］研究提示CMB可能是溶栓后发生出血转化风险增加的一个标志。Ueno等［18］发现，CMB是华法林治疗心源性脑栓塞后继发脑出血的独立危险因素。Fan等［19］发现阿司匹林抗栓治疗后脑出血的发生与CMB相关，但抗血小板治疗的出血风险很低，故对合并CMB的血栓性疾病患者二级预防时应评估治疗的风险。

本研究为一横断面研究，尚需要对CMB的患者进行随访研究，进一步明确CMB在脑出血患者再出血及脑梗死后出血转化中的临床意义。

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