指尖再植早期高压氧治疗临床体会

黎润超 熊秉刚 黎明华

自1988年田万成报道指尖离断再植手术成活以来，随着目前显微外科手术的成熟与设备的更新进步，指尖离断再植平面已达指甲1/2水平，很好地处理了创面覆盖的问题[1]。临床应用表明，由于断指离断伴有不同程度的血管、神经或肌腱损伤，术后的静脉微循环重建和改善往往会直接影响到指尖再植手术的成功率和功能康复。为进一步增强指尖离断再植手术的治疗效果，我院自2009年以来对施行指尖离断再植术患者采取了早期高压氧（HBO）辅助疗法，再植指体微循环得到理想改善，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取指甲1/4～1/3以远指尖微型组织块再植患者65例（70指），其中男50例，女15例，平均年龄（36.5±3.6）岁；完全离断61指，不完全离断9指。致伤原因包括碾压伤32指，切割伤、电锯伤38指；受伤时间0.5h～10h，热缺血时间平均2.0h。

1.2 方法

本组病例于高倍显微镜下彻底清创后，分别吻合指动脉、指腹静脉行指尖再植术，酌情重建生理性或非生理性血液循环。所选病例术后均接受常规“三抗”治疗，随即将65例患者分为常规治疗组（30例32指）与高压氧治疗组（35例38指）。①常规治疗组：肌肉注射罂粟碱30mg、妥拉苏林25mg，1次/6h；静滴500ml低分子右旋糖酐，2次/d；口服阿司匹林0.5g，3次/d。②高压氧治疗组：术后常规应用上述抗凝解痉药物，附加高压氧（HBO）治疗。空气加压舱加压30min，压力2.5ATA，面罩吸混合氧（97% O2）60min，中间休息10min，后30min减压出仓，2次/d，10次为1个疗程；1个疗程后改为1次/d，共2个疗程。

1.3 观察指标与疗效判定标准

采用显微镜观察2组患者指尖再植末梢微循环指标，并拟定疗效判定标准如下：①痊愈：血管危象消失，断指全部成活；②显效：血管危象显著改善，断指部分成活；③无效：血管危象进一步明显，再植断指未成活。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用配对t检验，计数资料采用x2检验，P＜0.05表明数据差异有统计学意义。

2 结果

经术后治疗，高压氧治疗组36指（94.73%）痊愈，疗效明显优于常规组25指（78.13%），痊愈率比较存在显著差异（P＜0.01）。且高压氧治疗组痊愈再植指尖的甲襞微循环得到有效恢复，毛细血管管袢清晰度、数目增加，长度恢复至2～5cm，血管外渗出明显降低。其中，毛细血管周围状态、甲襞微循环整体恢复指标均显著优于常规组（P＜0.01）。见表1、表2。

表1 两组指尖再植治疗效果比较

3 讨论

指尖是手指的特殊部位，指尖离断再植术的适应证范畴主要包括：患者关注患指的外形及功能恢复；指尖离断横截面相对整齐，微型组织块体积较小，无明显破损或皮下疲斑[2]。尽管显微外科技术的发展促使指尖再植成活率不断提高，但由于指尖再植术静脉修复困难，加之缺血时间较长的断指术后往往会发生微循环障碍，由此产生的血管危象与动、静脉栓塞相区别的是，因热缺血时间较长造成的指尖再植术后血管危象，属于组织细胞内血氧供给不足产生的特殊病理变化，静脉回流初步恢复后，组织细胞内的缺氧状态难以达到立即纠正或改善的目标，需经历一定的过程才能达到重建静脉回流的目的[3]。如因此造成微循环障碍而不及时治疗，轻者导致再植指尖出现功能障碍，重者可导致指尖再植失败，再植指体坏死。

由此，多数学者在断指（指尖）再植术研究中主张早期应用高压氧治疗（HBO），因为HBO的作用机制表现为：高压条件人呼吸纯氧、混合氧时，其血浆、组织液中物理溶解氧量和血氧张力均会随压力的增高增长20倍左右，使氧的弥散距离得到明显增强，使再植指尖微组织细胞块的乏氧状态得到缓解和改善，进而促进细胞有氧代谢的恢复，加速三磷酸腺苷的合成释放，使微血管壁细胞的通透性得到改善，以防止指尖离断组织细胞的变性坏死[4]。从本组病例的临床疗效来看，高压氧治疗组治愈率达到94.73%（36/38），再植指尖甲襞微循环指标改善程度也明显优于对照组，毛细血管网的再生速度明显快于常规组，整体积分为（4.22±0.61），均显著优于常规组（P＜0.01）。由此证明，高压混合氧中的CO2在平衡高压纯氧对血管形成的收缩反应的同时，配合常规抗凝解痉治疗，可加速微血管扩张，使损伤局部的毛细血管网得到较快恢复，促进侧支循环的建立、开放，进而达到改善再植指尖微循环的治疗目标。此外，据林忠豪、Korompilias AV等报道，微波加高压氧辅助治疗断指再植术在有效发挥微波的非热效应，经电磁场作用激活组织能量，杀灭创面组织细菌和病毒，可配合HBO治疗解除血管平滑肌痉挛[5]。在临床实践中，我们可对此进一步加以探讨。

综上所述，指尖再植早期高压氧治疗可有效改善再植指体微循环，使创口组织缺氧或血运不佳的再植指体的乏氧状态得到有效改善，减少组织坏死，是指尖再植术后可靠的康复治疗手段。

[1]潘希贵,田万成,管同勋,等.中剂量肝素疗法在指尖离断中的应用[J].实用手外科杂志,2003,19(15):17-19.

[2]李春来,路加群.艾灸治疗断指再植术后血管危象33例临床观察[J].当代医学,2010,16(34):138.

[3]田万成,潘希贵,卢全中.指尖离断分型与再植[J].中华创伤骨科杂志,2000,11(2):197-199.

[4]梁英.影响断指再植患者早期功能锻炼依从性的因素及护理[J].护理学报,2009,16(1A):59.

[5]夏洪志.高压氧对家兔肝脏缺血再灌注损伤的保护作用[J].中国普通外科杂志,2003,12(3):209-211.