单用托烷司琼对硬膜外麻醉下子宫全切术患者围术期恶心、呕吐的影响

缪永辉

目前，子宫切除术行硬膜外阻滞仍为不少医院特别是基层医院的麻醉选择方案。由于硬膜外麻醉后交感神经被阻滞，导致迷走神经张力的相对增高，同时由于子宫全切术的手术操作，特别是探查动作刺激腹膜以及腹内器官的机械感受器，更易导致术中和术后恶心、呕吐发生[1]。术中患者恶心、呕吐会腹肌肌张力增高、肠管鼓出，影响手术操作以及术中的麻醉管理；而术后恶心、呕吐则可能导致误吸、伤口破裂，水、电解质紊乱以及酸碱平衡失调，从而影响预后[2]。托烷司琼（tropisetron）是一种高选择性5-羟色胺3（5-HT3）受体拮抗药，药效作用强而持久，广泛用于各种原因引起的恶心、呕吐[3]。故本研究观察单用托烷司琼在不同时间给药对硬膜外麻醉下子宫全切术患者术中、术后恶心、呕吐发生率的影响。

1 资料与方法

1.1 病例选择与分组

选择择期连续硬膜外麻醉下行子宫全切手术（子宫肌瘤、子宫内膜癌、宫颈癌等）患者120例，40～70岁、ASAⅠ～Ⅱ级。随机分为四组（每组30例）：①对照组（control组）;②切皮前用药组（A组）;③切皮前和缝皮后联合用药组（B组）;④缝皮后用药组（C组）。

1.2 试验方法

所有患者围术期常规监测无创血压、心率、心电图和血氧饱和度。均采用连续硬膜外麻醉，嘱患者左侧卧位行两点法穿刺（穿刺点分别为T12～L1，L3～4），向头端置管，局麻药采用0.75%罗哌卡因注射液，根据患者身高、体重及病情以及术中情况间断给药，控制麻醉平面在T6以下。A组于硬膜外麻醉成功后静脉注射托烷司琼5mg；B组于穿刺成功后切皮前静注托烷司琼2.5mg，缝皮后静注托烷司琼2.5mg；C组于缝皮后静注托烷司琼5mg；Control 组不给予托烷司琼。每组均不给予其他抗恶心、呕吐药。

1.3 观察指标

本研究主要观察子宫切除术患者术中和术后24h内恶心、呕吐的发生情况，统计其发生率，并评估其恶心、呕吐严重程度。按照国际标准，呕吐按照其发生次数来表达；恶心按照视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)表示其严重程度，共10分：本研究按上述标准依次将恶心呕吐分为四级：①无恶心呕吐；②轻度恶心呕吐：轻度恶心(0～3分)，不伴呕吐；③中度恶心呕吐：中度恶心(3～7分)；不伴呕吐；④重度恶心呕吐：重度恶心(＞7分)，伴有呕吐2次以及以上。同时观察有无药物不良反应发生。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 术前一般资料

四组患者年龄、体重、身高、麻醉时间、手术时间等方面的差异性均无显著统计学意义。（P＞0.05）。见表1。

2.2 术中恶心、呕吐发生情况

Control组与A组患者术中恶心及呕吐发生率分别为50.00%、36.33%。与Control组比较，A组术中恶心及呕吐发生程度明显改善，差异具有显著意义（P＜0.05）。其中Control组发生重度恶心呕吐2例。见表2。

表1 四组术前一般临床资料

表2 对照组与A组术中患者恶心呕吐发生情况[n(%)]

2.3 术后24h内恶心、呕吐发生情况

四个组（Control、A、B、C组）患者术后恶心及呕吐发生率分别为63.33%、50.00%、23.33%和43.33%。与Control组比较，A、B、C组术后恶心及呕吐程度显著改善（P＜0.05）。与A、C组比较，B组术后24h 恶心及呕吐发生情况进一步改善，差异具有显著意义（P＜0.05）。见表3。

表3 各组术后24h内患者恶心呕吐发生情况[n(%)]

2.4 药物不良反应 本研究中，四个组患者均未出现过度镇静或锥体外系反应。

3 讨论

恶心呕吐为围术期常见并发症，妇科手术中的发生率相对较高。导致围术期恶心呕吐的原因很多，可能与患者的个体因素、精神因素、麻醉药物以及麻醉方式、手术方式与时间甚至术者的操作熟练程度、疼痛等因素有关，目前的研究多认为与5-HT3受体关系密切[4]。而5-HT3受体主要分布于中枢神经系统，激活后引起神经兴奋效应。在各种刺激因素的作用下，兴奋胃肠迷走神经致使肠粘膜嗜铬细胞的5-HT3大量释放，或通过兴奋化学感受器，从而激活传入神经的5-HT3受体，兴奋呕吐中枢引起呕吐反应。

托烷司琼为高选择性、特异性5-HT3受体拮抗药，兼有中枢性和外周性双重镇吐作用[5]，能抑制5-HT3受体引起的迷走神经兴奋所致的呕吐反射，减少对延髓呕吐中枢的刺激从而产生强效止吐作用[6]。托烷司琼的化学结构与5-HT3极其相似，几乎不与其他受体结合，所以副作用很少[7-8]。

本研究显示，对照组患者术中恶心呕吐的发生率达到50%，其中重度恶心呕吐的患者就2例。客观上反映硬膜外腔阻滞在抑制内脏牵拉方面的先天性不足。以往临床会给予氟哌啶醇或恩丹西酮对症治疗，但疗效不是很理想，后来的系列研究发现有头晕、嗜睡、椎体外系等并发症[9]。本研究应用新型中枢镇吐药托烷司琼，分别于不同时间点静脉给予用于恶心、呕吐的预防，均取得了一定疗效；未用药组患者的术中和术后恶心、呕吐发生率及强度明显高于其他组。托烷司琼的成年人临床常用剂量为5mg，血浆消除半衰期为7.5h，作用时间18～24h[10]，故本研究中术前静注5mg托烷司琼有效地抑制了术中恶心呕吐的发生；虽然术后24h抗恶心、呕吐效果欠佳，但患者恶心、呕吐程度有所下降，恶心程度在中度以上和出现呕吐的患者减少。而本试验中术后的恶心、呕吐多发生于手术后24h内，故单用托烷司琼还是显著地减低了术后恶心呕吐的发生率。采用切皮前静注托烷司琼2.5mg，缝皮后再静注2.5mg，对术后预防恶心、呕吐的效果最为满意，推测托烷司琼分别两次给药所产生的预防和巩固效应起到有效的效果[11]。

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